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【摘要】目的:比较阴道镜指引下多点活检与宫颈锥切术后病理结果的差异,评价阴道镜指引下宫颈活检在高级别宫颈上皮内瘤变(CINⅡ,Ⅲ)诊断中的作用。方法:645例阴道镜指引下多点活检病理为CINⅡ及以上级别病变(CINⅡ+)的患者行子宫颈锥切术,对比锥切术前后的病理结果。结果:阴道镜指引下多点活检诊断CINⅡ+敏感度95.0%,特异度46.2%,子宫颈锥切术前后CINⅡ,Ⅲ病理的一致性72.86%,漏诊宫颈浸润癌2.22%。结论:阴道镜指引下子宫颈多点活检是诊断CINⅡ,Ⅲ的一种简单而有效的方法,与子宫颈锥切术后的病理一致性为72.86%,进一步处理的选择应综合评估。
【关键词】 子宫颈锥切术;阴道镜指引下活检;宫颈上皮内瘤变。
Effect of colposcopy-directed cervical biopsy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasmLIU Yan1, CHEN Rui1, BI Hui2. 1.Department of Gynecology, The Second Hosipital of Beijing, Beijing 100031, China; 2.Department of Gynecology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
【Abstract】Objectives: To compare the pathology result difference between trachelectomy and colposcopy-directed cervical biopsy to evaluate the diagnostic effectiveness of colposcopy-directed punch biopsies for the patients with high-level cervical lesions (CIN Ⅱ and CIN Ⅲ). Methods: 645patients with CIN Ⅱ and CIN Ⅲ diagnosed by pathology of punch biopsy under colposcopy were followed by trachelectomy. The comparison of histological pathology was made between the two procedures. Results: The sensitivity of colposcopy-directed punch biopsies was 95%, while the specificity was 46.2%.The consistence rate between punch biopsy and excisional procedures was 72.86% (459/630). 2.22% of the punch biopsy was upgraded to be invasive carcinoma by excisional procedures. Conclusions: Colposcopy-directed punch biopsy is a simple and effective method for diagnosing CINⅡ and CINⅢ, which has a consistence rate of 72.86% with excisional procedures. Further choice needs comprehensive evaluation.
【Key words】Excisional procedures; Colposcopy-directed punch biopsies; Cervical intraepithelial neoplasm
【中图分类号】R737.2【文献标志码】A
宫颈浸润癌与人乳头状瘤病毒(Human papilloma virus,HPV)高危亚型的持续感染密切相关的病因已明确,目前主要通过群体筛查发现高危人群,并进行进一步阴道镜检查及病理诊断,对高危人群及癌前病变患者通过干预及长期随访等管理,尽可能减少子宫颈癌的发生率及死亡率。通过目前的实践已证实,建立良好的癌前病变筛查-诊断-干预体系是防治宫颈癌的有效措施[1]。
阴道镜指引下多点活检(colposcopy-directed punch biopsies,CDB)是宫颈病变筛查诊断三阶梯中的重要的检查步骤,其病理结果一直是临床诊断及进一步处理的重要依据。近年来,由于对HPV病毒自然史认识的深入以及子宫颈癌病因的明确,筛查、诊断及干预技术的改进与提高,病变大多在微小时被检出,使得阴道镜的检查的敏感性相对减低[2],经与宫颈锥切术后病理结果对比,存在较大差异[3-5],临床上如何根据阴道镜指引下的多点活检提出进一步处理建议值得权重。为此,本文对北京大学第一医院2010年1月至2012年12月阴道镜指引下多点活检诊断的627例子宫颈上皮内瘤样病变( cervical intraepithelial neoplasia, CIN)Ⅱ,Ⅲ患者的病理结果与子宫颈锥切术后的病理结果进行比较,评价阴道镜指引下多点活检在CIN诊断中的作用。
1资料与方法
1.1研究对象
2010年1月至2012年12月在阴道镜指引下行宫颈多点活检诊断宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasm,CIN)Ⅱ,Ⅲ患者645例,年龄20~76岁,平均年龄39.7±8.8岁。所有病例经过宫颈细胞学检查(thinprep cytology test, TCT)或和人乳头瘤病毒(Human papillomavirus, HPV)高危型分型检测筛查,均因筛查异常行阴道镜检查,对有异常发现者在阴道镜指引下行多点活检病理组织学检查,对病理诊断为CINⅡ/CINⅢ者行子宫颈锥切术。
1.2阴道镜检查指征
细胞学未见异常但HPV高危亚型16、18、31、33阳性、细胞学ASC-US HPV高危亚型阳性、细胞学LSIL及以上以及所有腺上皮细胞异常被检者、妇科检查子宫颈解剖异常可疑子宫颈浸润癌或有同房出血或不规则阴道出血、阴道排液等症状时转诊阴道镜检查,在阴道镜指引下在病变最异常处行多点活检,对于无充分阴道镜检查必要时行子宫颈管内膜搔刮术(endocervical curettage,ECC)。
1.3宫颈锥切术方法选择
对于阴道镜指引下多点活检病理诊断CINⅡ,Ⅲ患者627例(627/645,97.2%)行子宫颈环形电切术(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP)。另18例(18/645,2.8%)患者细胞学、阴道镜图像或病理提示可疑子宫颈浸润癌或浸润癌者行冷刀锥切术(Cold knife conization, CKC)。
1.4病理的升级与降级
对比锥切术前后病理结果,术前CINⅡ/Ⅲ,术后病理为CINⅠ/炎症定义为病理降级;术前CINⅡ/Ⅲ,术后病理为浸润癌定义为病理升级。
1.5统计学分析
采用SPSS19.0统计软件进行分析,用ROC方法评估阴道镜指引下多点活检的诊断价值,以曲线下面积表示。组间差异采用χ2检验,P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1CINⅡ,Ⅲ患者年龄分布
CINⅡ,Ⅲ患者年龄20~76岁,平均年龄39.74±8.8岁。年龄分布为<25岁女性11例,占1.7%(11/645);25~34岁女性189例,占29.3%(189/645);35~44岁女性270例,占41.9%(270/645);45~54岁女性132例,占20.5%(132/645);55~64岁女性40例,占6.2%(40/645);≥65岁女性3例,占0.5%(3/645)。
2.2阴道镜指引下多点活检(CDB)结果
阴道镜下在最可疑病灶处多点活检,如阴道镜检查不充分,必要时行子宫颈管内膜搔刮术。病理结果示CINⅡ 337例,占52.3%(337/645);CINⅢ 293例,占45.4%(293/645);可疑鳞癌5例,占0.7%(5/645);鳞癌10例,占1.6%(10/645)。
2.3CINⅡ+患者子宫颈锥切术后病理结果
宫颈锥切术后病理结果示:慢性宫颈炎69例,占10.8%(69/645);CINⅠ 97例,占15.0%(97/645);CINⅡ 217例,占33.6%(217/645);CINⅢ 242例,占37.5%(242/645);宫颈癌20例,占3.1%(20/645)。
2.4子宫颈锥切术与阴道镜指引下多点活检病理结果比较
将CINⅡ和CINⅢ统视为高级别鳞状上皮内瘤变,645例阴道镜指引下活检病理CINⅡ+患者其子宫颈锥切术前后病理比较,CINⅡ,Ⅲ诊断一致性为72.9%(459/630),CINⅡ锥切术后降级133例, 39.5% (133/337),升级为早期浸润癌1例(1/337, 0.3%);CINⅢ锥切术后降级33例(33/293,11.3%),病理升级13例(13/293,4.4%),宫颈锥切术后共发现非预期浸润癌14例,占2.2%(14/630)。见表1。
表1阴道镜下活检和宫颈锥切术后病理结果比较(例)阴道镜病理宫颈锥切术后病理炎症N%CINⅠN%CINⅡN%CINⅢN%SCCN%总计N%CINⅡ5616.67722.914342.46017.810.333752.2CINⅢ134.4206.87224.617559.8134.429345.4早期浸润癌00.000240.0360.000.050.8浸润癌00.00000440.0660.0101.6总计6910.79715.021733.724237.5203.1645100.0
2.5阴道镜下多点取样活检病理检查的诊断价值分析
以子宫颈锥切术后病理为诊断CINⅡ,Ⅲ及宫颈浸润癌的指标,阴道镜指引下活检病理诊断CINⅡ,Ⅲ及宫颈浸润癌的检查敏感度为95.0%,特异度46.2%。
3讨论
在20世纪80~90年代,阴道镜检查并在可疑部位活检,其病理结果往往是临床上诊断及进一步处理子宫颈病变的主要依据。近年来,由于对HPV病毒自然史认识的深入以及子宫颈癌病因的明确,细胞学筛查技术的改进(液基薄层检测系统)以及HPV-DNA检测技术用于30岁以上妇女的筛查及ASC-US妇女的分流、电子及光电一体阴道镜在临床的使用以及LEEP用于宫颈病变的诊断及治疗,使子宫颈病变在癌前以及在病变微小范围局限时得以检出,反而使得阴道镜的敏感性相对减低。目前,阴道镜指引下的多点活检结果的临床价值以及如何指导临床处理,值得思考。
通过我们近3年阴道镜指引下多点活检病理诊断CINⅡ,Ⅲ患者的锥切术前后病理结果对比发现,阴道镜指引下活检病理诊断CINⅡ,Ⅲ及宫颈浸润癌的检查的敏感性为95.0%,特异性46.2%,其ROC曲线下面积0.806,有诊断价值。但同时也发现阴道镜指引下多点活检病理结果与宫颈锥切术后病理结果的一致性为72.9%,且有2.2%的非预期浸润癌发现,与文献报道的阴道镜下多点活检与子宫颈锥切后的病理结果的符合率69.3%~87.8%[3-5]基本一致。宫颈锥切术后病理有可能发现一定比例非预期浸润癌,Mandic等[6]报道此可能性约6%。阴道镜下点活检CINⅡ,Ⅲ的诊断,不同的病理学家间诊断的一致性不同[7]。
分析其不完全一致的原因,有如下可能:(1)阴道镜指引下点活检的特殊性——所取组织块相对小,相对表浅,组织极性难于判断等,其诊断结果不能完全反映患者的病情。(2)当病变微小范围局限,或病变位于宫颈管内阴道镜检查不充分时,阴道镜检查敏感性降低,可能无法取到子宫颈病变最严重处的组织行病理检查。(3)年龄超过45岁,其转化区内移,或既往接受过子宫颈手术患者其解剖结构的变异导致阴道镜检查及评估的困难,亦造成诊断的不足。(4)子宫颈CIN病变可能呈多中心,病变程度不一,或病变范围大,选取的活检组织非病变最严重处时,其病理结果的病变程度评价不能真实全面的反映患者的病情。(5)阴道镜检查及镜下病变及程度的判别带有经验性及主观性,如判别不当或活检部位选取不当,以及活检太表浅或活检组织太破碎时均可导致漏诊或假阴性率,文献报道CINⅢ+不同医师阴道镜指引下多点活检敏感性从28.6%到92.9%之间不等[8]。(6)阴道镜检查不充分时或阴道镜检查未见异常时未对子宫颈管进行评估,有文献综述,ECC可额外发现5%~9%的CINⅡ,Ⅲ患者[9]。(7)阴道镜下点活检CIN的病理诊断,不同的病理学家间诊断的一致性不同[7],在美国ALTS研究中CINⅡ的可重复性仅有43%[10],在美国癌症协会督导项目中两位病理专家回顾CINⅡ病理片的诊断一致性仅有13%及31%,而CINⅢ的诊断一致性可达84%及81%[11]。在我院的数据中CINⅡ中锥切术前后,CINⅡ,Ⅲ总诊断一致性为72.9%,在CINⅡ中同一级别病理的一致性仅为42.4%,而CINⅢ中可达的60.4%。既往对于CIN的评级主要采用传统的组织病理学,可重复性差,临床需要一种更为量化的指标来辅助病理诊断,以提高病理诊断的准确性。近年来研究热点集中在生物标记物p16InK4a及Ki67[12],我们曾对35岁以下CIN患者的病理切片行P16及Ki67免疫组化染色,发现染色的阳性率与CIN分级有很好的一致性,对于难定级或需要行鉴别诊断的病理切片可行P16及Ki67等免疫组化染色协助诊断及决定处理方式[13]。
对于阴道镜检查时如何能增加CINⅡ+敏感性,应注意:(1)加强上岗前的培训及在临床实践中不断学习,积累经验,并定期参加相关专业的继续教育课程及会议,更新知识。(2)应加强质控,定期组织疑难病例讨论及多学科会诊。(3)阴道镜检查时全面评估子宫颈转化区,对于阴道镜检查不充分时应主要评估子宫颈管,必要时亦应对阴道及外阴行全面评估。(4)应注意患者的年龄及既往筛查历史,对于年龄超过45岁、多次筛查均有异常的妇女应重点评估。目前对于25岁以下妇女的CINⅡ处理已有循证医学证据[14],但对其他年龄段妇女观察的可行性、安全性以及观察期限均有待进一步研究完善。(5)建议在阴道镜指引下对子宫颈最异常处行多点活检,活检标本数量较少可能导致漏诊。Zuchna等[2]报道阴道镜指引下多点活检准确性与标本数量相关,第一块标本诊断的敏感性为52%,第二块为49.2%,第1+2块为65.2%。所以阴道镜取2块及以上标本时可提高敏感性。(6)应注意细胞学-阴道镜-组织病理诊断是否一致,对于差别明显的妇女应提请会诊或进一步检查。(7)对于子宫颈病变高风险人群应重点管理,加强随访。
总之,阴道镜指引下多点活检对CINⅡ+有很好的诊断作用,但与宫颈锥切术后病理并非完全一致,并有漏诊子宫颈浸润癌的风险。但进一步处理方式的选择不能完全依赖阴道镜指引下多点活检的病理结果,应结合患者年龄、既往筛查历史、HPV感染状况及感染具体亚型、阴道镜检查是否充分、活检部位选取及活检方法、标本获得的大小、块数、细胞学-阴道镜-组织学等病变指向是否完全一致、本人的依从性及随访条件等进行综合评估,以提出最适宜的管理方案。
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(收稿日期:2014-12-12)