22岁的女大学生蔓莉,因吞服了安眠药,经洗胃等急救脱险后收住外科病房。
第二天,她神志情绪好转后,同笔者开始了交谈。原来,她发现自己患了乳房肿瘤,不想活了。前些日子,她的左侧乳房有红色溢液,仔细一摸,乳头深处隐约有个肿块,于是她到一家中医院去检查。一位老中医把完脉,说她是肝气不舒,血凝痰滞,郁结中焦,治宜舒肝理气,温血化痰,需用逍遥散加减治疗。蔓莉问:“需不需要做些检查?确定病变的性质。”老先生说:“如果你是大款,我可以给你开几千块钱的检查。你不是学生吗?只管吃药好了!”
蔓莉吃了近一个月的中药,发现溢出的血水有增无减。就换了一家医院再去检查。一位中年医生带着实习医生轮番检查后,带有示教的语气说:“乳晕部不规则肿块,又有血性溢液,多数是恶性肿瘤;这里乳管集中,遭致侵袭,这个乳房恐怕保不住了;手术方案,可局部切除,术中做快速冰冻切片,如确定是恶性的,一次性根治,全乳房切除就可以了……”医生的几句话早把蔓莉震蒙了,她无法再听下去,哭着跑回宿舍,三天不吃不喝、不去上课。她越想越没活路了,与其那样,还不如早点死了好……于是留下遗嘱,吞下了几十片安眠药。幸亏同学发现早,及时送来医院。
她主动要跟笔者讨论一些难题,看来她在吃中药期间,可能查阅了不少医学书刊,问题提的有板有眼,很有分寸。
一、乳腺肿块到底需要做哪些检查?
这是目前女性普遍的疑虑,因为乳腺检查项目很多。看来,给大家讲清各项检查的意义和价值十分必要。
1、乳腺钼靶X线摄影:目前传统的乳腺X线摄片已经被乳腺钼靶X线摄影所代替,后者具有简单、方便、费用低廉及无创伤性等特点,现已成为乳腺癌普查的首选影像方法,是公认的早期检查手段之一。它可以发现无症状患者或临床触诊阴性的肿瘤。但钼靶检查也不是万能的,对于年轻妇女的乳腺组织比较致密者不易检出病灶,正处于对射线敏感期者不适宜做此项检查。
2、乳腺B超:乳腺B超是一种经济、简便、无创伤、无痛苦的检查方法,对年轻女性,尤其是妊娠、哺乳期妇女更为适宜。它可确定乳房内有无肿块及其大小和位置;能看出肿块是囊性或实性以及鉴别乳房肿块性质。超声还可引导穿刺活体组织检查,在随访复查中也是观察治疗效果的常用方法。
3、红外线乳透检查:它是利用正常组织和病变组织对红外线吸收率的不同原理诊断乳腺疾病。一般认为此方法的敏感性和特异性相对较差,欧美国家现很少使用。我国也只用于乳腺疾病的初筛检查,适合妊娠期和哺乳期女性。
4、乳腺CT检查与钼靶摄影同属X射线,二者无须同时使用。
5、乳腺磁共振检查:其敏感性高于乳腺X线检查,能三维立体观察病变,可提高乳腺疾病,特别是早期乳腺癌和隐性乳腺癌的检出率。不过高昂费用限制了普遍应用。可在必要时选用:如X线和B超检查都无法确诊的病变;乳房内假体有发生渗漏破裂的可能性,不宜用压迫检查(如x线)者;打算做保留乳房手术的病人;评价乳腺癌化疗反应时可酌情选用。
6、乳腺导管内窥镜检查:它是将0.75毫米粗的超细纤维镜送入乳管,可明确乳头溢液的病因且同时进行治疗,如早期发现乳腺肿瘤并及时予以治疗,可避免后期切除乳房的巨大痛苦。其主要适用于诊断和治疗各利·原医的乳头溢液疾病,是一个既能检查又能同时治疗的好方法。
二、乳头溢血水是良性还是恶性?
乳头溢血水,在医学上称为乳头溢液,最多见的病因是导管内乳头状瘤,为一种良性疾病。但临床发现,此症有一定的恶变几率。一般认为多发性导管乳头状瘤病理生物学特性倾向恶变,故称癌前期病变;而单发乳头状瘤,其恶性程度较低,生长缓慢,但因处理不当而致复发或转移的,也会造成不良后果。因此,及早就诊、慎重采取治疗措施尤为重要。
三、什么叫活检?有哪些方式?
乳房肿块活体组织检查即称活检,是指在肿块处行穿刺吸取,或者切除部分或全部病变组织,进行病理学检查,给肿块定性。目前最常用的乳房肿块活体组织取除方式有:细针穿刺、粗针穿刺、真空穿刺和开放手术。
1、细针穿刺:在局部麻醉下进行,采用细针经皮刺入肿块进行抽吸,用针芯内的组织做细胞学检查。其缺点是吸取的标本太少,不能进行病理组织学检查,其准确率欠佳。
2、粗针穿刺:同样采用局麻,在皮肤上用尖刀戳一小口,采用较粗的针刺入肿块,可检取到条索状的组织,进一步做病理组织学检查。此方法安全可靠,目前已被普遍采用,可在手术前明确病理诊断。
3、真空穿刺:系在局麻或全麻下进行,在皮肤上用尖刀戳一0.3厘米左右切口,在B超或核磁共振成像的引导下置入旋切刀,旋切并抽吸出病变组织,进行病理组织学检查。真空穿刺系统比粗针穿刺检取的条索组织更粗,活体组织检查的范围也更大,有取代开放手术活体组织检查的趋势。
4、开放手术:曾经是乳房肿块活体组织检查的金标准,在局麻或全麻下完成,可以进行肿块的切取或切除,并进行病理组织学检查。
5、脱落细胞学检查:是指搜集肿块脱落的细胞,进行细胞学检查,与细针穿刺的检查类似。对乳头溢液进行涂片或对乳房糜烂部位行刮片进行细胞学检查。约有半数乳头溢液患者,在尚未扪及肿块时,就可能在细胞学涂片检查时发现肿瘤细胞阳性。对乳头、乳晕区乳腺癌的诊断阳性率为70%~80%。
四、哪些乳房肿块需要活检?
是否需要活检?对于乳腺肿块来说,应该有总的活检指征和不同活检方式的不同指征。
乳腺肿块总的活检指征包括:
1、明确摸到乳房肿块。又不能明确定性者。
2、乳房非炎症性包块伴有压痛、不规则,或增长较快者。
3、医生检查发现异常外观。如乳头溢液、周围糜烂,乳头回缩,乳腺皮肤酒窝状、橘皮样,或非炎症性皮肤改变等。
4、无创或微创辅助检查(B超、钼靶、红外线等)发现乳腺肿块,并提示性质不确切者。
5、乳房肿块或无肿块但有腋窝、锁骨上淋巴结肿大者,可切取淋巴结活检。
不同活检方式的各自活检指征:
1、切除活检指征:可触及的肿块,有痛性,不能排除恶变者;非可及性肿块或x线上显示微小钙化;乳头周围糜烂或近来自发性乳头回缩;乳腺皮肤酒窝状、橘皮样变,或非炎症性皮肤改变;腋窝淋巴结肿大;针吸细胞学检查阳性等。
2、切取活检指征:基本同切除活检,适用于较大肿块,已与皮肤粘连或已溃破的肿瘤。
3、穿刺活检指征:乳房肿块考虑良性或恶性肿瘤;乳腺癌术后术区孤立或多发的小结节;可疑为转移的肿大淋巴结或皮肤结节,以及一切可通过穿刺取材部位的转移或可疑转移病变。
4、微创旋切活检指征:较小病灶或隐匿性病灶;新辅助治疗术前活检;前哨淋巴结活检。
5、溃疡病灶吸取活检:适用于已破溃的肿瘤。一般在肿瘤破溃的边缘吸取部分肿瘤组织进行检查及受体测定。取材时要避开坏死区,同时切忌挤压肿瘤组织。
6、乳管内镜吸取活检:乳管内镜可确定病变的准确位置和性状,以及从乳管开口到病变部位的距离。适用于一个或两个乳管持续性自发性溢液;还可确认乳腺癌患侧乳管内的浸润情况,为施行保留乳头的乳腺癌根治术或保留乳房的手术提供可靠依据。
五、暂时不需要活检的乳房肿块应做如下观察:
1、如包块弥漫,边界不清,疼痛与软硬程度随月经周期变化,或月经前伴有头疼、乏力、紧张、失眠、便秘等一系列症状,应考虑经前期综合征或囊性乳腺病等。
2、包块生长速度较快,且伴有疼痛、压痛,或局部红、热,或全身冷热不适等,应考虑炎症病变。
3、边缘不规则、质地变硬,移动范围变小,或与周围粘连,系恶性病变特征。
4、乳头抬高、回缩,相应皮肤凹陷或橘皮样外观等,或者新发现肿大淋巴结,都表示有恶性趋势或恶变可能,应及时复查,争取活检,明确诊断,妥善治疗。
讨论到这时,蔓莉当然要联系到自己身上:“那我需要做什么检查?”
笔者启发她说,如果你听明白了,自己就可以做出选择。
她稍微想了想说:“用乳头溢液做脱落细胞学检查。”看到笔者点头后,她高兴起来:“这个检查好,没有痛苦……”笔者告诉她,要有耐心,可能需要多次检查。
后来蔓莉经过三次脱落细胞学检查,均未查到癌变的恶性细胞,再经乳腺导管内窥镜检查,确定为单发性乳腺导管内乳头状瘤。
因为病人年轻,考虑尽量减少手术创伤及美观度,保留乳房功能,故患者接受了微创旋切治疗法,病理检查证实为良性乳头状瘤,手术效果很好,女孩近期痊愈。当然,还需要继续观察和定期复查。