【摘要】 目的:评价宫颈液基细胞学、高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)检测对宫颈上皮内瘤变Ⅰ随访中的应用价值。方法:对门诊532例CINⅠ的患者进行宫颈液基细胞学检查及HR-HPV检测的联合随访,分为TCT、HR-HPV阳性组,TCT阳性、HR-HPV阴性组,TCT阴性、HR-HPV阳性组(TCT阳性标准:细胞学检查≥ASC-US),随访终点为CINⅡ、CINⅢ及宫颈浸润癌(此三项定义为CINⅡ+)。结果:532例随访患者,平均随访时间12.5个月,60例在随访中检出CINⅡ+,检出CINⅡ+前HR-HPV检测阳性率为98%。结论:宫颈液基细胞学检查、HR-HPV检测对宫颈上皮内瘤变Ⅰ随访是有效的,两者联合应用能提高诊断的敏感度。
【关键词】 宫颈液基细胞学; 高危型人乳头瘤病毒; 宫颈上皮内瘤变
中图分类号 R711.74文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)13-0062-02
宫颈癌是影响妇女健康最常见的恶性肿瘤之一,目前,由于宫颈癌的筛查手段及方法的改进,使宫颈上皮内瘤变能够被发现、诊断和治疗,从而大大降低了宫颈癌的发生。目前宫颈上皮内瘤变(CIN)已经成为一种妇科常见的病症。据研究报道,宫颈上皮内瘤变Ⅰ(CINⅠ)中约70%将自然消退或持续不变,只有约30%发展为CINⅡ、CINⅢ或宫颈浸润癌。因此,处理CINⅠ的关键是评估患者发展为CINⅡ+的风险,阻断其进展到宫颈癌的潜在危险。因此合理而有效的筛查能够降低宫颈癌的风险或过度治疗。通过流行病学研究和生物学研究,已经明确持续性高危型人乳头瘤病毒感染为宫颈癌前病变和宫颈癌发生的必要条件。本文通过宫颈液基细胞学检查联合HR-HPV对CINⅠ的随访,观察CINⅠ的转归及进展情况,并探讨病变进展的时间,影响病变进展的因素,避免给家庭和社会带来巨大压力和负担。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年10月-2012年2月在笔者所在医院妇科门诊接受TCT检查患者4321例,已有病理组织学确诊为CINⅠ的患者532例(排除既往有CIN病史),在知情同意下进行宫颈液基细胞学检查及HR-HPV检测的联合检查。患者年龄18~65岁,平均37.5岁。孕次(2.8±1.8)次,产次(1.8±0.7)次,来访1~6次,平均2.8次,随访间隔时间3~7个月,平均4.5个月,随访时间9~15个月,平均12.5个月。所有患者均无急性生殖道炎症、宫颈锥切和盆腔化疗史。
1.2 方法
所有接受TCT及HR-HPV的患者在72 h内均无性生活、阴道冲洗、阴道上药、阴道检查。TCT标本采集采用特制小毛刷将宫颈管内及宫颈外口的细胞刷洗在放有细胞保存液的小瓶中,密封保存有细胞样本的细胞保存液小瓶,送实验室进行细胞的处理。经两位检验师双盲阅片,有不同意见者再请第3位检验师共同商议,细胞诊断标准依照TBS分类法[不典型鳞状上皮(ASC),低度鳞状上皮内瘤变(LSIL),高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)]作出诊断。HR-HPV DNA检测采用潮州凯普生物化学有限公司的细胞裂解液(分离法),用特制小毛刷置于宫颈口顺时针旋转5圈,小毛刷涮洗在专用细胞保存液中,密封保存送实验室进行检验,由专门的检验师进行检验。组织病理学采用CIN分级。
1.3 随访方案及阳性判断
计划每6个月随访一次,行宫颈液基细胞学检查及HR-HPV检测,细胞学或HR-HPV检测结果异常者做阴道镜检查,必要时行宫颈多点活组织检查。随访终点为病理结果为CINⅡ+。如果≥2次TCT及HR-HPV结果阳性并且在随访终止前未转阴,定为反复阳性。而TCT或HR-HPV结果在2年内转为阴性则定为阴性。
1.4 统计学处理
所得数据均采用统计学软件SPSS 13.0进行统计学分析,计量资料用(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用 字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TCT、HPV的改变与CINⅡ+的关系
532例CINⅠ中TCT、HR-HPV阳性组139例,进展为CINⅡ+为28例,维持在CINⅠ或自然消退111例;TCT阳性、HR-HPV阴性组150例,进展为CINⅡ+为8例,维持在CINⅠ或自然消退142例;TCT阴性、HR-HPV阳性组243例,进展为CINⅡ+24例,维持在CINⅠ或自然消退219例。见表1。
2.2 HR-HPV与CINⅠ进展的关系
60例CINⅡ+中,<35岁22例,>35岁38例,但<35岁与>35岁CIN进展差异无统计学意义。根据HPV分型将其分为低危和高危组。低危组无一例发展为CINⅡ+,高危组CINⅡ+中16型32例,18型18例,58型6例,56型4例。而在随访中HR-HPV检测反复阳性或持续阳性与CINⅡ+的发生有显著的相关性。
2.3 CINI进展时的细胞学检测分析
60例CINⅡ+病例,在入组时细胞学结果为10例ASC-US,23例LSUL,27例HSIL,即入组时45% HSIL病例发生了CIN进展。在检出CINⅡ+前,细胞学结果:正常范围2例,ASC-US 3例,ASC-H 5例,LSIL 10例,HSIL 10例。
3 讨论
宫颈癌是影响妇女健康最常见的恶性肿瘤之一,且目前宫颈癌的发病年龄有年轻化的趋势,这给家庭和社会都带来了很大的负担。目前,由于宫颈癌的筛查手段及方法的改进,使宫颈上皮内瘤变能够被发现、诊断和治疗,从而大大降低了宫颈癌的发生。目前宫颈上皮内瘤病(CIN)已经成为一种妇科常见的病症。因此合理而有效的筛查能够降低宫颈癌的风险或过度治疗。因此,不论发达国家还是发展中国家,都在探讨合理而又能节省费用的筛查方案,研究新的筛查技术。宫颈液基细胞学检查广泛应用于宫颈癌筛查以来,使发展中国家及发达国家的宫颈癌发病率和死亡率下降,但常规巴氏涂片对诊断CIN的敏感性低,假阴性率高,不能适应筛查的需要。通过流行病学研究和生物学研究,已经明确持续性高危型人乳头瘤病毒感染为宫颈癌前病变和宫颈癌发生的必要条件。
3.1 对CINⅠ的认识
宫颈癌前病变是指癌症发生前该部位发生的病变而由此引发癌症的病变。宫颈癌前病变即宫颈不典型增生。宫颈癌的发生和发展有一个渐进的演变过程,时间可以从数年到数十年,一般认为这个演变过程经过这样几个阶段:增生、不典型增生、原位癌、早期浸润、浸润癌。
目前大量的研究与实践结果表明,严重危害妇女健康的宫颈癌是唯一一种经过医学干预能使发病率和死亡率下降的恶性肿瘤病变。宫颈上皮内瘤病变(CIN)是宫颈上皮的不典型增生,是宫颈癌的癌前病变,分为轻、中、重度。而CINⅠ是宫颈上皮的轻度增生,预防和控制宫颈癌的关键是早期诊断和治疗癌前病变。
3.2 对宫颈液基细胞学检查的认识
宫颈液基细胞学检测(TCT)是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断,它是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术,与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。TCT宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率为100%,同时还能发现部分癌前病变,微生物感染如霉菌、滴虫、病毒、衣原体等。所以TCT技术是应用于妇女宫颈癌的筛查的最先进的技术。
宫颈TCT检查明显提高了子宫颈细胞样本的检测质量。常规巴氏涂片由于血液、黏液、炎症等因素影响,常使样本模糊,存在检测误差。在临床实验中,宫颈TCT检查测试模糊子宫颈细胞样本的数量,可以明显提高癌变细胞的检测率,并相应减少需要重复做巴氏测试的次数,从而降低了患者因被重做测试而引起的不必要的担心。常规巴氏涂片误差的减少势必将前期癌变的检测工作提高到一个新的阶段,并使那些早期癌变患者得到及早的、更有效的治疗。
3.3 对HR-HPV的认识
HPV是人乳头瘤病毒名称缩写。HPV病毒感染是宫颈癌的主要致病因素,分为低危型和高危型。高危险型HPV(HR-HPV)包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、56、58、59、68等型别,与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变(CINⅡ/Ⅲ)的发生相关,尤其是HPV16和18型,这与本文研究的相符。HPV检查临床意义:异常结果:妇女感染HPV后,约有30%~50%的妇女出现宫颈上皮细胞的轻度病变,但大部分妇女会在清除病毒后3~4个月时间内转为正常,所以如果在这段时间内同时检查HPV和细胞学,会出现HPV阴性而细胞学为异常的现象。研究发现,持续性高危型人乳头瘤病毒是CINⅠ进展的必要因素,高危型HPV检测对CINⅠ持续进展的敏感度很高,应成为一种简便的方法。据报道,在南非HR-HPV检测用作CINⅠ随访方法的研究,敏感性优于细胞学检测,因而,在欠发达地区,应成为CINⅠ随访的首选。
3.4 宫颈细胞学、HR-HPV联合检查对CINⅠ随访的价值
无论是细胞学还是HR-HPV检查,均是临床常用的宫颈病变检查和随访的方法。随访中,如果两者均为阳性,进展为CINⅡ+的几率高。细胞学检查可以明确患者是否存在细胞学的改变,但主观因素影响较大。HR-HPV采用试剂检测,敏感性高,准确率高,人为主观因素影响少。两者联合检测能提高CINⅠ的随访。
(收稿日期:2012-03-01) (编辑:陈春梅)