[摘要] 目的:研究阴道镜指示下活检对宫颈上皮内瘤变诊断的价值。方法:对沙洋县人民医院2004年1月~2006年12月收治的93例宫颈上皮内瘤变患者术前活检方法进行回顾性分析,并与术后病检结果相对照。结果:49例肉眼活检患者中9例病理诊断升级,44例阴道镜指示活检患者中,1例病理诊断升级。用SPSS15.1软件包进行统计处理,采用连续校正Chi-square检验,肉眼活检漏诊率为18.37%,阴道镜指示下活检的漏诊率为2.27%,P=0.03(P<0.05),差异有显著性。结论:阴道镜指示下活检准确率较肉眼直视下活检准确率要高,阴道镜指示下活检能提高基层医院宫颈上皮内瘤变的诊断率。
[关键词] 宫颈上皮内瘤变;阴道镜;活检
[中图分类号]R71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(a)-162-02
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宫颈癌的癌前病变,及时准确地诊断宫颈上皮内瘤变,就能早期干预,从而阻断其向宫颈癌的发展。随着阴道镜在大中城市医院的应用,宫颈上皮内瘤变的诊断率得到提高,但在基层医院,阴道镜检还未能广泛开展,为了研究阴道镜下活检在基层医院的准确率,本研究对沙洋县人民医院2004年1月~2006年12月收治93例宫颈上皮内瘤变(CIN)患者术前活检方法进行回顾性分析,并与术后病检结果相对照,现将结果报道如下:
1资料与方法
1.1 资料来源
2004年1月~2006年12月我院共收治宫颈细胞学巴氏Ⅲ级患者93例。所有患者都经过多点活检,宫颈活检分为肉眼直视下活检及阴道镜指示下活检两种,活检点数在5~7个点。确诊后均在我院手术治疗,术前、术后的病理切片均经我院两名主治医生阅片确诊。93例患者平均年龄39.5(25~62)岁。
1.2 术前活检方法及诊断
93例患者术前均行活检,其中,49例在肉眼直视下活检,44例在阴道镜指示下活检。93例患者中,慢性宫颈炎6例,CINⅠ8例,CINⅡ16例,CINⅢ 63例。肉眼直视下活检采用冰醋酸棉球浸湿宫颈,10 s后肉眼仔细观察宫颈转化区,对于可疑病变部位做活检并送病理检查,所取组织应有一定深度,包括上皮及足够的间质。肉眼活检的49例患者中,慢性宫颈炎4例,CINⅠ2例,CINⅡ10例,CINⅢ 33例。阴道镜指示下活检采取在阴道镜辅助下对转化区的颜色、形态及血管变化仔细观察,对异常阴道镜图像,如醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌等,则在阴道镜指示下取活检并送病理检查,阴道镜下活检均由我科经过正规培训的高年资医师进行操作。44例患者中,慢性宫颈炎2例,CINⅠ6例,CINⅡ6例,CINⅢ30例。
1.3 治疗方法
根据术前诊断结果,慢性宫颈炎者建议定期随访,CINⅠ及CINⅡ建议行宫颈锥切术,CINⅢ如需保留生育功能则建议行宫颈锥切术,且术后严密随访,无需保留生育功能则行全子宫切除。但本组资料中慢性宫颈炎、CINⅠ及CINⅡ患者因同时合并子宫肌瘤等宫体疾病且无生育要求,要求切除子宫者则行全子宫切除。93例患者中,38例行宫颈锥切术,55例行全子宫切除术。
2 结果
93例患者手术后标本均送病理检查,且所有宫颈标本全部取材。术后病检,49例肉眼活检患者中9例病理诊断升级,其中3例为术前诊断慢性宫颈炎,全子宫切除术后诊断为CINⅠ;3例术前诊断CINⅡ,2例为宫颈锥切术后病理诊断升级为CINⅢ,1例为全子宫切除术后病理诊断升级为CINⅢ;3例术前诊断CINⅢ,术后诊断均为宫颈癌ⅠA期,其中1例为宫颈锥切术后诊断升级,2例为全子宫切除术后诊断升级。44例阴道镜指示活检患者中,1例前诊断CINⅡ术后病理诊断升级为CINⅢ。手术前后病理符合情况见表1。用SPSS15.1软件包进行统计处理,采用连续校正Chi-square检验,肉眼活检漏诊率为18.37%,阴道镜指示下活检的漏诊率为2.27%,P=0.03(P<0.05),差异有显著性。
3 讨论
阴道镜作为宫颈癌的筛查,在大中城市医院中已经被广泛应用,随着医师对阴道镜操作的规范和熟练及图像识别能力的提高,阴道镜下活检的准确率已经较高。国内报道阴道镜下活检对CIN的检出率为11%~20%[1,2],较肉眼直视下活检对CIN的检出率要高。北京协和医院报道的阴道镜下活检与宫颈锥切的符合率为81.7%[3],认为阴道镜下多点活检能较准确地反映宫颈病变的程度。本组病例中,肉眼活检的漏诊率为18.37%,阴道镜活检的漏诊率为2.27%,两者有显著性差异,亦说明阴道镜活检的准确率较肉眼活检的准确率高。
阴道镜下活检虽能提高活检的准确性,但阴道镜下活检的准确性受多重因素的干扰,如阴道镜操作者的熟练程度及操作医师对宫颈病变的识别能力。如何提高阴道镜下活检的准确性,2006年美国国立癌症研究所Gage的一项研究结果显示,阴道镜下活检次数≥2次可以提高该检查的灵敏度,但操作者不同的医学培训背景对阴道镜检查的灵敏度无显著影响[4]。从本组资料来看,阴道镜下多点活检的准确性较文献报道的要高[3],这可能与本组资料中所有受检者均经过多点活检有关。
从目前对宫颈癌前病变诊断的筛查及诊断,提倡“细胞学筛查和人乳头瘤病毒检测-阴道镜检查-宫颈活检/宫颈管搔刮”的基本策略。宫颈/阴道细胞学筛查能了解宫颈及颈管的概况,提供宫颈/阴道是否存在病变的初步证据,但不是最终诊断结果。细胞学筛查为受检者是否需要接受进一步检查提供了依据。阴道镜检的目的是从视觉和组织学上确定宫颈及下生殖道的情况,评定病变,确定并采取活组织,做出组织学诊断。对于存在与宫颈管内的病变,阴道镜下不能被发现,颈管诊刮术则是阴道镜检的补充。然而近年来,国内外较多报道采用LEEP诊治宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌,与传统宫颈锥切术比较,该术避免了住院并具有操作简便,安全,手术并发症少及组织学可以被评价等;克服了阴道镜下取材有限,无法取到宫颈管内组织,易造成漏诊的缺点。已有文献报道,阴道镜下活检有可能低估了宫颈病变的严重性,易造成宫颈微小浸润癌漏诊。阴道镜下活检的准确率与LEEP术相比较低,仅为12.0%~25.5%[5]。吴东耀等[6]报道255例经细胞学及镜检查的CIN中有4.3%的患者于LEEP刀术后确诊为微小浸润癌,认为LEEP使微小浸润癌得以诊断。谢铁男等[7]研究99例经阴道镜活检后确诊为CIN的患者,予LEEP锥切术后,发现微小浸润癌2例(2.02%),认为LEEP术可使微小浸润癌得到早期诊断。本研究中,因我院条件有限,故未能行LEEP术。肉眼活检49例患者中,有4例在宫颈锥切术后诊断升级,说明宫颈锥切有助于准确诊断宫颈癌前病变,特别是发现微小浸润癌。对于确诊的CINⅢ的患者在基层医院无LEEP条件下,先行宫颈锥切手术,既是诊断也是治疗方式的一种,锥切可进一步明确诊断,排除早浸癌的存在,为选择恰当的手术方式提供准确的组织学证据。
综上所述,在基层医院,对宫颈上皮内瘤变的诊断应采取“细胞学筛查-阴道镜检查及阴道镜指示下宫颈活检”的方式,对于细胞学与阴道镜不符时应进行颈管刮术以明确诊断。如仍不能明确诊断者以及诊断为CINⅢ者不应盲目治疗,可选择宫颈锥切手术明确诊断并选择合理的手术方式。
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(收稿日期:2008-03-25)
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