摘要:随着超声设备及接入治疗手段的不断更新,内镜超声在穿刺介入治疗下的得到了迅速发展。内镜超声下的诊断和治疗技术得到了临床上的广泛应用。因此,我们对内镜超声接入治疗的现状及新进展在此做一综述,以期为广大临床工作者提供一定的参考价值。
关键词:内镜超声;介入;现状;进展
在目前消化医学中,研究的热点之一就是内镜超声,线阵超声可以随时对存在于超声影像平面活检孔伸出的穿刺针进行观察,内镜医师也可以针对消化管道的病变部位用细针进行抽吸,对胰腺囊肿引流与腹腔神经丛阻滞进行介入操作,也使得内镜超声的适应证范围扩大。
1 内镜超声介导细针抽吸
从内镜超声介导细针抽吸的适应证来看,主要包括胰腺肿瘤、食管癌、粘膜下病变、腹腔淋巴结、非小细胞肺癌、肝脏肿块、腹水、左肾上腺包块、直肠周围淋巴结及包括等[1]。不管是内镜超声检查或其他检查方法,都能进行内镜超声介导细针抽吸进行细胞学检查,但是需要满足以下条件:内镜超声对病灶能够显示的更为清晰;穿刺路线能够避开气管、大血管等重要结构。如果有组织条,能够做病理切片,如果有需要,还可以做电镜、免疫组化、微生物培养等。
1.1胰腺实质病变 针对小于2cm的胰腺肿瘤,内镜超声影响比其它影响更加的敏感,经我院多次实践验证以及采用细胞学验证,对2cm大小的肿瘤,内镜超声介导细针抽吸的效果非常好,在内镜超声的引导下,介导细针抽吸能够更加接近病变部位,可以童工临近肠壁对病变取样,并且这部分病变也可以被切除,降低了肿瘤经过针道种植的风险[2]。
1.2囊性胰腺病变 新生物是胰腺囊肿病变的主要来源,约占据10%。针对胰腺囊肿,内镜超声介导细针抽吸可做生化、液体细胞学、肿瘤标志物分析等,有效的提高了内镜超声诊断的准确性。但是,与胰腺实质病变的内镜超声介导细针抽吸相比,囊性胰腺病变的诊断准确性不高,可能与抽吸液体中细胞含量少有关[3]。
1.3食管癌 在食管癌患者的处理中,应该先采用CT及正电子射线扫描检查将远处转移排除以后再考虑用内镜超声检查。如果单纯采用内镜超声诊断恶性淋巴结,其敏感性为49%~99%,特异性为33%~99%,而采用内镜超声介导细针抽吸检查,其敏感性为85%~93%,特异性为93%~100%。针对没有发生远处转移的患者,可以采用内镜超声介导细针抽吸进行局部区域分级,在对腹腔淋巴结及食管旁淋巴结转移的检查方面,内镜超声介导细针抽吸要不CT扫面的效果好,能够有效的防止对患者进行无效的手术,在实际诊治过程中,最经济且获取高质量信息最多的方法是CT扫描结合内镜超声介导细针抽吸[4-5]。
1.4腹腔淋巴结 对腹腔淋巴结的诊断,采用内镜超声引导,介入细针抽吸的方法是最适用的,该方法可以全面观察从任何方向靠近肿瘤的淋巴结并从中获取样本。从某报道研究中可以看到,内镜超声介导细针抽吸诊断腹腔淋巴结的准确性达到96%[6],而与胰周淋巴结诊断准确性(77%)相比,内镜超声介导细针抽吸诊断腹腔淋巴结的准确性要高。
1.5粘膜下病变 针对粘膜下病变,尽管内镜超声能够确定病变的位置,但是对病变的性质不能确定,如果病变大于4cm,且腔外边界不规则,存在囊性空间及灶性回声,那么就可能与恶性有关。从相关报道中可以看到,单纯采用内镜超声诊断恶性粘膜病变的准确性为78%,而采用内镜超声介导细针抽吸与免疫组化分析相结合的方法进行恶性粘膜病变诊断的准确性达到91%。
1.6肝脏病变及肿瘤转移 通过内镜超声,能够对肝左叶与部分肝右叶进行观察,可以先采用内镜超声对肝脏肿块进行探测与发现,然后采用内镜超声介导细针抽吸对其进行评估。相关报道显示,针对574例有肠胃、肺肿瘤或相关病史的患者采用内镜超声检查,其中14例被查出存在肝脏病变,后经内镜超声介导细针抽吸证实全部为肿瘤,而经过CT扫描则仅仅检查出3例。经过对比发现,针对直径小于1cm的肝脏病变,CT扫描不能发现,而内镜超声检查则能够发现。
2 内镜超声介导细针抽吸并发症
在临床诊断中,内镜超声介导细针抽吸诊断术后的并发症相对比较少。有报道称,在对256例患者诊断后,有5例出现并发症需要住院治疗,其中3例十二指肠穿孔,并发症无死亡案例。在另外一项报道中,在对458例患者共557个肿块进行活检中,有5例出现并发症,其中2例囊性病变抽吸后出现发热、2例内镜造成穿孔、1例假性囊肿壁出血。因此,在内镜超声介导细针抽吸诊断中,要注意预防性的使用抗生素[7]。
3 内镜超声介入应用的最新进展
3.1内镜超声介导的Trucut针活检 从内镜超声介导细针抽吸技术的本身来看,在实际操作中还存在一些问题:①在操作中,必须要有细胞病理学医师在场,对细胞快速进行固定、染色及诊断,达到指导穿刺次数及穿刺效果的目的;②受穿刺后病灶出血的影响,对细胞学诊断的结果产生影响;③依靠单细胞学检查,很难对分化好的肿瘤正确的进行判断,如淋巴瘤与消化道间质瘤;④对完整的组织样本很难采集到。而在内镜超声引导下,采用Trucut针穿刺活检可以得到有效的解决,活检针采用19G,能够切除完整的组织条块,提供给组织病理学诊断依据,内镜超声介导细针抽吸诊断与内镜超声介导的Trucut针活检的准确率分别为65%和85%。朱小英等人在对12例粘膜病变病灶进行内镜超声介导的Trucut针活检穿刺共36次,其中30次成功取出组织条,成功率达到83.3%[8]。因为Trucut针的构造比较特殊,在适应证上可能对直径大于2cm的实质病变诊断效果较好。
3.2内镜超声介导胰腺假性囊肿引流 通常情况下,针对持续时间大于6w,直径大于6cm的假性囊肿,才进行引流,这个指征并非绝对的,只是一个指导依据,在引流时机把握上,要建立在肿瘤体积增大或症状加重的基础上。对胰腺假性囊肿的引流途径可以经过胃、十二指肠及十二指肠乳头等途径,内镜超声介导假性囊肿引流设计到囊肿十二指肠引流与囊肿胃引流。①确定穿刺部位,注意禁忌症;②采用彩色多普勒影响诊断假性囊肿并发症,也能够有效的避开大血管;③对无法引流或有感染风险的假性囊肿进行缺点;④对囊肿的性质进行显示,与其它囊肿进行对比鉴别。在引流早期,可能伴有出血和穿孔的并发症,出血一般在穿刺部位的血管处多发,也在假性囊肿壁上的血管多发,通常是引流失败,反向压力导致出血。迟发性并发症包含支架闭塞及感染,通过安装多个支架及抗生素治疗来解决。
3.3内镜超声引导腹腔丛阻滞 内镜超声引导腹腔丛阻滞可有效控制由于腹腔内脏神经所引起的腹痛。同时,内镜超声引导腹腔丛注射技术,多用于治疗多发于慢性胰腺炎及胰腺癌患者,在胆囊癌及胃癌患者中也少量存在。其中注射药物包含麻醉剂布比卡因、类固醇等,对腹腔丛神经进行溶解,将纯酒精注射到腹腔丛中,对神经节进行破坏,达到溶解的目的,阻断疼痛的传输。腹部疼痛需要用吗啡、海洛因等进行镇痛以及不能手术的患者可以采用该方法。该方法常见的不良反应为低血压及腹泻,主要是由于内脏副交感神经活动受阻,多数患者腹泻轻微,时间也不超过2d。与传统的麻醉师经皮穿刺腹腔并发症相比,该方法并发症非常少。
内镜超声介入在临床应用中开创了新的领域,随着技术完善和设备的更新,内镜超声的应用与创新领域会更加的广阔。
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编辑/刘小燕