浙江省武义县妇幼保健院321200
治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)是预防宫颈浸润癌的重要手段,本文分析了我院妇女病普查和门诊发现的,宫颈上皮内瘤变患者242例,在本院行LEEP宫颈环形电切术治疗,并进行定期随访,探讨LEEP治疗CIN的作用,以期评估LEEP治疗CIN的可靠性和CIN术后复发的相关因素。
1、资料与方法
1.1资料来源:2009年1月至2010年12月在我院门诊及妇女病普查发现细胞学检测异常,并在我院门诊行阴道镜下多点活检病理证实CIN病例368例。其中242例在我院接受LEEP治疗,经确诊CINⅠ41例CINⅡ158例CINⅢ43例(病理诊断CINⅡ—Ⅲ级归Ⅲ级),年龄最大58岁,最小24岁,平均44.5岁,所有患者均有性生活史,其中有分娩史者237例,无分娩史5例。
1、2方法
1.2.1手术指征(1)活检结果为CINⅠ的部分患者,因合并有宫颈炎或阴道镜检查不满意或随访困难者,及患者高度紧张强烈要求手术者;(2)活检结果为CINⅡCINⅢ的患者;(3)所有患者术前均行细胞学检查→阴道镜→组织学三阶梯以病理结果为依据;(4)术前检查患者白带常规、凝血功能、尿常规、和输血前检查(包括梅毒、丙肝、人类免疫缺陷病毒的相关血清学指标)无异常,均无手术禁忌症;(5)手术时间:所有患者均于月经干净后3—7天手术。
1.2.2手术方法宫颈环形切除术。使用美国产Bovie Aaron1250型妇科专业高频电波刀。患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾后,予复方碘溶液着色,并参考阴道镜图像确定切除范围,根据病变范围选择合适电刀,从宫颈后唇向上匀速切除病灶,CINⅠ—Ⅱ级切除范围超过病灶边缘3—5mm,CINⅢ超过病灶边缘5—8mm,切除深度根据病变是否向颈管内延伸而定,一般均不伤及宫颈管内口,切缘用针状及球状电极电凝止血,创面喷洒呋喃西林粉,切下组织标记后送病理检查。做手术时间10-30分钟(min)。
1.2.3术后处理术后口服5天抗生素预防感染,嘱患者禁性生活及盆浴8周。阴道流血过多随时就诊。
1.2.4随访方式 术后1周观察创面情况及术后下次月经干净复查创面并喷洒呋喃西林粉。2个月随访宫颈创面愈合情况。第3个月阴道镜和TCT、HPV复查,必要时行活组织检查,正常者每3个月复查1次,2次正常改为每半年复查1次,本组病例复查最长时间为28个月,最短为8个月,平均14个月。
2、结果
2.1阴道流液术后10-15天有多量阴道流液持续7-15天。
2.2阴道流血阴道出血发生在术后10-15天为50%121/242,流血开始为少量血性分泌物,以后渐增多,为鲜红色,比月经量少,其中3例出血较多,来院检查发现创面结痂脱落出血,予纱布压迫止血好转。
2.3创面愈合术后1周换药时可见创面形成一层胶冻样白膜,1个月宫颈光滑108例,2个月后宫颈光滑恢复自然状态125例,9例宫颈口处可见息肉样增生,观察3个月至6个月无明显改变。
2.4切除组织病理情况术前阴道镜下活检与术后宫颈环切病理结果对照表见表1,术前术后病理级别比较及CIN治疗结局见表2
表1术前与术后病理结果比较(例)
术前活检结果例数
术后宫颈环切组织病理结果
炎症 CINⅠCINⅡ CINⅢCIS 癌
CINⅠ41
CINⅡ158
CINⅢ43 1315 85 0 0
7 33 93 250 0
15 10 261 0
合计 2422153111 561 0
表2术前与术后病理级别比较及CIN治疗结局(例)
术前活检结果例数
病理级别比较CIN治疗结局
一致上升下降治愈残留 复发
CINⅠ41
CINⅡ158
CINⅢ4315 1313 3820
93 2540 151 61
26 1 16 3922*
合计 2421343969 228103
*其中1例术后7天主动要求行全子宫切除术。
2.5术后病理检查切缘累及情况、治疗结局及随访术后病检证实CIN患者标本切缘阳性10例,其中CINⅠ2例;CINⅡ 6例;CINⅢ 2例。切缘阳性CINⅡ者2例手术后3个月要求行二次锥切术,4例随访;CINⅢ1例手术后7天主动要求行全子宫切除术,另1例因生育原因手术后6个月行2次锥切术,其余患者均定期随访,随访时间截至2011年9月。242例CIN患者随访9-32个月,随访中位时间16个月。LEEP治疗CIN总治愈率94.21%(228/242),其中CINⅠ92.68(38/41),CINⅡ95.57%(151/158),CINⅢ90.70%(39/43)。
3、讨论
3.1LEEP治疗CIN意义LEEP治疗CIN的应用是近几年发展的一种新型电切疗法,采用高频电刀产生超高频电波,利用组织本身阻抗,吸收电波产生瞬间高热,从而达到切割止血目的。由于其良好的电切和电凝功能,尤其是对组织的热损伤小,切缘碳化低,不影响病理组织学的诊断等优点,与冷刀锥切、冷冻、电凝疗法等其它方法相比,LEEP具有操作简单,使用方便费用低,术中出血少,术后并发症少,创面恢复快,治愈率高等优点,切下标本可做连续切片,提供病理诊断依据,评估阴道镜活检的价值,本文研究中242例CIN患者均于月经干净后3-7天在我院治疗,手术时间15-30分钟,术中平均出血量20ml,术后仅有1例出血较多,需要止血处理,术后4-8周创面完全愈合。本文中CIN治愈率为94.21%,与文献报道相一致 [1]。术后并发症少仅有1例出血较多,对所有患者随访9-32个月,10例病变持续存在,作相应处理,定期随访后全部转阴,以上研究表明LEEP是治疗CIN较为有效的方法,对年轻患者应用LEEP治疗,既保留子宫完整性,又具有进一步诊断和治疗的双重作用和意义[2]。
3.2LEEP替代活检钳弥补阴道镜活检的局限性。细胞学→阴道镜→组织活检三个阶梯方案,是目前常用的宫颈癌筛查方案之一。本研究中对阴道镜活检和LEEP病理检查结果比较发现,242例CIN患者中病理分级一致134例(55.37%),术后病理检查结束上升39例(16.12%)级别下降69例(28.51%)其中41例CINⅠ电环切术后病理诊断CINⅡ8例(19.51%),CINⅢ5例(12.20%)。表明在低度中有潜在高度病变的可能,阴道镜活检有一定局限性,受病变范围、深度和阴道镜医生经验的影响。Sui等对153例CIN研究发现LEEP术后病理确诊为CNIⅡ以上患者占33.33%。(51/153)[3]。因此应重视阴道镜活检结果为低度病变中潜在高度病变的可能。对有多次细胞学异常阴道检查不满意或随访困难者,及早行LEEP手术,减少漏诊并加强随访。