摘要:肺癌目前是人类癌症中死亡率最高的癌症之一,5年生存率仅为10%,因此肺癌的早期诊断对于降低肺癌致死率具有重要意义。近年来随着影像学和内镜技术的不断发展,已经广泛应用于肺癌早期诊断并取得令人满意的效果。本文对肺癌高危人群确定进行了分析,主要从痰细胞病理学检查、影像学技术和内镜技术及肺癌的分子诊断几方面对肺癌的早期诊断及处理作了相关研究。
关键词:肺肿瘤;早期诊断;影像学技术;内镜技术;分子诊断肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,在我国也是第一大癌症,严重威胁人类健康,尽管科学家在不断研究新的治疗方法,但五年生存率仍只有10%左右。80%以上的肺癌患者在确诊时已属于中晚期,因此探讨肺癌早期诊断方法对于提高患者生存率及改善预后具有重要意义。
1筛查肺癌高危人群
根据流行病学的相关调查和其他已发表文献著作表明吸烟容易导致肺癌的发生,约8成以上的肺癌患者由吸烟所致,且与吸烟量呈正相关。笔者综合对28个研究的Meta 分析结果表明:家族中有肿瘤病史的患肺癌风险较高,约是无肿瘤病史家族的两倍。有专家对120例肺癌患者和131例对照人群进行研究,发现当SEZ6L Met430Ile发生改变时,会明显增加人群的患肺癌风险[1]。此外,目前对单个基因多态性已有初步研究,但其与患肺癌之间的风险关系还尚未明确,需要对代谢基因、修复基因、癌基因以及抑癌基因等作进一步研究。
2痰细胞病理学检查
自上世纪30年代开始,痰细胞学检查被逐步应用于肺癌早期诊断领域。在进行痰细胞学检查时,特别是行多次痰检,对诊断起源于大气管的中心性肿瘤,如诊断小细胞癌等作用十分明显。但对诊断起源于小气管的外周性肿瘤,如腺癌等,只有极少数可在痰检时发现,虽然检出率不高,但其意义重大。痰细胞学病理筛查早期肺癌的敏感性一般约25%,通过改进痰标本收集等手段后敏感性有所提高。但目前对于痰可靠性的资料结果存在诸多差异,其非典型程度越高诊断结论差异性越小。近年来随着痰细胞学检查的发展,新兴的液基细胞学技术也逐渐被应用于痰检,目前在取材细胞分离涂片、细胞结构观察方法等方面均有较大改进。
痰细胞病理学检查肺癌具有一定优势,无创检查更容易被受检者接受,可以运用该技术发现肺癌,但也存在着许多局限性,例如无法对早期肺癌进行准确定位,因而难以对症下药。此外,痰细胞学的阳性率仍有待提高。
3肺癌的影像学和内镜检查
3.1影像学的临床应用 影像学检查主要包括螺旋CT、低剂量螺旋CT、高分辨率CT等。对于肺癌高危人群而言采用低剂量螺旋CT诊断比较合适,低剂量螺旋CT技术明显提升了诊断非钙化小结节的准确性,但仍无法避免假阳性较高这一缺陷。笔者结合自身临床实践认为应用低剂量螺旋CT诊断肺癌比胸部X线片的检出率更高,已有相关报道予以论证,有报道称对1000例肺癌高危人群进行筛查,采用低剂量螺旋CT检出32例肺癌,而采用胸部X线片只检出7例肺癌,32例肺癌中有28例属于Ⅰ期肺癌,而这28例Ⅰ期肺癌中有25例未被胸部X线片发现。
通过低剂量螺旋CT对高危人群进行筛查可以发现大量人群存在肺部结节,其中一部分被证实为肺癌,避免了过度诊断,因此对于不同肺部结节人群要区别对待。在调查的1500例高危人群中,初次被检出有<5 mm小结节的有173例,第2年新发肺部小结节的有67例。此后大部分患者小结节消失或维持不变,有5例患者因结节增长过快而进行活检,均被诊断为肺癌(pT1N0)。笔者认为如果被筛查初次采用低剂量螺旋CT检查就发现有小结节存在,应间隔1年进行定期检查。另有两项研究均显示没有一个5 mm的肺部结节被确诊为肺癌。专家学者建议如果初次筛查发现有<5 mm的结节,应采用低剂量螺旋CT隔1年检查1次,对于5.1~8 mm 的结节患者应采用LD-CT隔3个月进行复查,而当结节>8 mm时则建议采用PET-CT予以检查[2]。
3.2内镜技术的应用 白光纤维支气管镜(WLB)是目前获得肺癌组织学证据最常用的诊断工具。但通常所检测的病变细胞厚度仅为0.2~1 mm,因此WLB在诊断癌前病变方面会存在许多不确定因素,仅凭肉眼难以区分异常,而荧光支气管镜(LIFE)比WLB的敏感性更高。应用LIFE可有效提高检出小的或轻微的气管癌变和癌前病变病灶的敏感性,有研究报告称LIFE敏感性为38%,而特异性为56%;在诊断侵袭前和早期侵袭性病变方面,如果将LIFE与WLB两者予以有机结合可明显提高癌前病变及原位癌的检出率,敏感性可达67%~93%,特异性为21%~66%。LIFE在肺癌高危人群的筛查中起到重要作用,但由于仪器价格昂贵限制了它在肺癌早期诊断中的推广。但是LIFE系统本身只是在WLB的基础上进行了部分改进,属于较为特殊的支气管镜检查方法,其检查范围所受限制比较大,只局限于肺段口以近的支气管粘膜,对于筛查周围型肺癌意义不大。
4肺癌分子病理学诊断
肺癌的形成与发展是一个由多基因共同参与的极为复杂病变过程。目前研究认为分子病理学改变贯穿了人肺癌变的整个过程,因此可以将分子病理学检查作为检测肺癌形成与发展的一项重要指标。目前已经报道的肺癌相关分子病理学异常主要包括:染色体畸形病变-异倍体;3p,9p,17p片段上面的等位基因发现有部分缺失;p53,ras存在基因突变;p16,MGMT基因异常甲基化等等[3]。
以现阶段的医学水平难以准确认识癌变发生初期的分子病理学改变及其他基本规律,因此利用痰、外周血等无创样品来进行肺癌特异性分子标志检测已逐渐成为研究的主要方向和趋势。利用痰标本进行分析,有研究发现hnRNPA2/B1上调具有较高的敏感性,研究结果显示第二原发肺癌和原发性肺癌的敏感性分别为67%和69%,敏感性均较高[4]。基于上述结论,笔者认为有必要对利用痰标本筛查早期肺癌的意义进行重新评价,为在高危人群中开展大规模筛查提供新的理论依据。
在肺癌早期诊断中也有利用外周血标本进行分析的情况,医学专家曾尝试在外周血中发现肺癌的特异性肿瘤标记物,但目前尚无确切结论。此前,国外有学者报道NSCLC患者的血清游离DNA中存在某些抑癌基因的异常甲基化,尽管在肺癌各期均能发现超甲基化,但为肺癌的早期确诊提供了可能。因此现阶段仍需更多的临床资料在肺癌高危人群中评价新的分子生物学标记 物[5]。
5结论
影像学和内镜技术应用于肺癌的早期诊断具有重要意义,近年来取得令人满意的临床效果,如果应用分子病理学诊断技术在分子水平辅助医师进行肺癌的早期诊断,将对肺癌早期诊断的临床研究具有重要意义。目前80%以上肺癌患者在确诊时已失去手术机会,只有注意对高危人群的筛查、重视相关症状,才能从根本上提高肺癌根治的概率,改善患者预后。
参考文献:
[1]毛伟敏.肺癌的早期诊断[J].肿瘤学杂志,2009,15(1):62-63.
[2]杨愧,关志新,马德春.肺癌的早期诊断及意义[J].内蒙古民族大学学报,2010,16(5):283-284.
[3]周曼新.肺癌的早期诊断研究进展[J].求医问药(下半月),2012,(07):152-154.
[4]夏美娜,赵美荣.肿瘤标志物检测对肺癌诊断和治疗的临床价值[J].中国实用医药,2010,(26):437-439.
[5]王瑾.四种肿瘤标志物血清水平的联合检测对肺癌诊断的临床价值[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,(05):118-120.编辑/肖慧