[摘要] 目的 探讨218例老年非门脉高压性腹水的病因构成及诊断方法,以利于更好指导老年非门脉高压性腹水的临床诊断。 方法 选取2011年1月~2011年12月在海南省人民医院收治的218例老年非门脉高压性腹水患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 218例患者中,恶性肿瘤147例(67.4%),结核性腹膜炎28例(12.8%),自身免疫性疾病8例 (3.7%),卵巢良性病变6例(2.8%),心源性腹水10例(4.6%),腹膜炎性改变7例(3.2%),重症药物性肝炎2例(0.9%),原因不明10例(4.6%)。腹水白细胞计数、Rivalta试验、腹水总蛋白对渗出液的鉴别诊断符合率均低于血清-腹水白蛋白梯度对腹水的诊断准确率。腹水的脱落细胞学检查检出率低,需增加送检次数以便提高其阳性率。CEA检测的敏感性偏低,良恶性腹水组癌胚抗原(CEA)比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。恶性腹水组血清癌抗原125(CA125)、糖链抗原199(CA199)与良性组相比,差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 老年非门脉高压性腹水的病因主要为恶性肿瘤、腹腔结核、自身免疫性疾病等,详细询问病史、认真查体及综合运用多种检查手段有助于确诊。
[关键词] 腹水;回顾性分析;诊断;病因
[中图分类号] R572 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2013)07(a)-0083-03
腹水是消化内科的一种较为常见的临床病症,其病因繁多复杂, 大于90%的病因为肝脏和门脉系统疾病,如肝硬化等,诊断相对简单,但是对于老年非门脉高压性腹水,快速确诊并非易事,有些老年患者腹水原因始终不明。本文对2011年1月~2011年12月在海南省人民医院收治的218例老年非门脉高压性腹水患者的临床资料进行了详细的回顾性分析及总结,以利于更好指导老年非门脉高压性腹水的临床诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集218例主要表现为腹水的老年患者为研究对象,入院时已有明确诊断者不入组研究。其中男136例,女82例,年龄60~82岁,平均病程为(3.24±1.26)个月,平均住院天数为(10.15±5.01)d。
1.2 临床表现
所有老年患者均以进行性腹胀为主要症状,其中伴腹痛75例,腹泻16例,腹部包块5例,消瘦142例,发热25例,纳差176例,贫血45例。
1.3 检查方法
所有老年患者均行腹水常规、生化、多肿瘤标志物、腹水脱落细胞检查、胸片、血生化及血沉、结核菌素试验、结核抗体芯片、腹部超声等检查,根据病情进一步行电子胃镜、电子结肠镜、自身免疫相关抗体、全消化道钡餐、腹部CT、腹腔镜甚至剖腹探查。经过住院后的相关检查明确其诊断,各诊断均符合各自诊断标准,结核性腹膜炎除用排他性诊断外,还予诊断性治疗有效而明确。依据患者的病因构成,将研究组分为两组,分别为恶性腹水组及良性腹水组来进行分析总结。患者的血清肿瘤标志物、腹水常规、腹水脱离细胞学检查等相关指标均以入院后的第一次检查为标准。
1.4 统计学方法
运用SPSS 10.0统计软件来进行分析。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病因构成
本组病例的病因主要是恶性肿瘤,接下来为腹膜结核及自身免疫性疾病为多。本组研究的218例患者中,恶性肿瘤147例(67.4%),其中肝癌97例,胃癌11例,直结肠癌17例,原发灶不明的恶性肿瘤6例,卵巢癌5例,子宫内膜癌4例,胰腺癌3例,睾丸癌1例,腹膜间皮瘤1例,淋巴瘤1例,肾上腺恶性肿瘤1例;结核性腹膜炎28例(12.8%);自身免疫性相关疾病8例(3.7%),其中系统性红斑狼疮6例,干燥综合征1例,自身免疫性肝病1例;卵巢良性病变6例(2.8%),心源性腹水10例(4.6%),腹膜炎性改变7例(3.2%),重症药物性肝炎2例(0.9%),原因不明10例(4.6%)。
2.2 两组各类指标比较
腹水总蛋白定量等对良性与恶性腹水的鉴别诊断符合率见表1。腹水常规生化检查与腹水脱离细胞学检查的相关性比较见表2。良性与恶性腹水患者的血清肿瘤标志物的比较见表3。可以看出,恶性腹水组血清癌抗原125(CA125)、糖链抗原199(CA199)与良性组相比,差异有统计学意义(P < 0.05)。
3 讨论
腹水是一种临床上较多见的体征,其病因多为肝硬化、恶性肿瘤腹腔转移、结核性腹膜炎、肾病综合症、心功能不全等。临床上目前多以血清-腹水白蛋白梯度来区分门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水。血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),是指患者同1天检查的血清白蛋白与腹水白蛋白之间的差值。将SAAG≥11 g/L的腹水归为门脉高压性腹水,其病因多为肝硬化、布加综合征、心功能不全等;而SAAG<11 g/L则归为非门脉高压性腹水,其病因多为腹腔恶性肿瘤及结核性腹膜炎。目前国内外的报道[1-2]认为血清-腹水白蛋白梯度对于腹水诊断的准确率达到了92.0%~98.0%。本组病例分析提示,腹水白细胞计数、Rivalta试验、腹水总蛋白对渗出液的鉴别诊断符合率分别为67.43%、94.50%、93.12%,均低于SAAG对腹水的诊断准确率。
腹水的脱落细胞学检查是一种对于诊断恶性肿瘤较好的检查方法,其不足之处在于检出率低。本组218例病例中有52例老年患者腹水的脱落细胞学检查结果为阳性,阳性率35.37%,其阳性率较低,因此有中-大量腹水表现的患者建议反复多次重复进行腹水脱离细胞学检查,增加送检次数以便提高其阳性率。本研究病例中有5例老年患者第1次腹水脱落细胞检查为阴性,第2次检查为阳性。少量腹水建议行B超引导下腹腔穿刺术。提出用大量采集离心涂片法可提高胸腹水癌细胞检查阳性率[3]。CEA是Gold和Freedman于1965年首次由胎儿和结肠癌组织中发现的,是一种糖蛋白,不是胃肠道肿瘤所独特具有的抗原,因此在其他的恶性肿瘤疾病中亦可检测出来。CEA检测的特异性较高,但其敏感性偏低。本病例中良恶性腹水组CEA比较,差异并无统计学意义(P > 0.05)。
CA125是Best从卵巢浆液性囊腺细胞免疫纯种的小鼠中得到的单克隆抗体,最先是作为卵巢癌的标志物,对于其诊断、治疗、疾病进展及复发的监测有很重要的作用。有报道,血清CA125在肝硬化、结核性腹水等患者中也可一定程度升高,因此,CA125的升高不一定代表就是恶性肿瘤疾病。本组病例中良性腹水与恶性腹水组CA125均有不同程度的升高,差异有统计学意义(P < 0.05)。虽然部分良性老年腹水患者如结核性腹膜炎的患者CA125升高,但是其CA125升高的程度远不及恶性肿瘤所致的腹水患者。齐香静等[4]分析结核性腹膜炎CA125升高的原因为:CA125可以在体腔的上皮组织中表达,推测当结核性腹膜炎时,因腹膜的体腔上皮组织遭到损伤导致其被释放入腹水;除此之外,当腹膜受到刺激时也可导致CA125升高。但是血清CA125升高较多,数值大于500 U/mL时,恶性腹水的诊断可能性则较大。国内有研究[5]认为结核性腹膜炎患者的腹水CA125都有不同程度的升高,但是其对诊断无临床意义,但是研究发现结核性腹膜炎的患者经正规抗结核治疗2周后复查腹水CA125可有明显降低(P < 0.05),从而认为腹水CA125对于其治疗疗效有跟踪观察的意义。韩莉[6]的研究亦表明血清CA125水平可以作为结核性腹膜炎治疗效果评价指标之一。刘东研等[7]及刘克祥[8]就认为血清CA125升高需综合多方面分析,不可片面的认为其升高就是恶性肿瘤疾病。于大兴等[9]研究提示检测腹水CEA-mRNA和CA199,诊断与鉴别诊断恶性腹水具有较高的应用价值,两者联检后可以进一步提高敏感性(87.5%)。
CA199主要存在于消化系统的恶性肿瘤中,例如:结直肠癌、胰腺癌、胆道肿瘤等。有报道腹水CA199对于消化系统肿瘤诊断的敏感性和特异性分别为72.7%、87.0%[10]。本病例中良恶性腹水组CA199比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。血清肿瘤标志物特异性低,单纯依靠血清肿瘤标志物检测鉴别良恶性腹水准确度不高,需结合多种检测方法提高诊断的准确度。
不明原因的腹水的诊断临床上具体实施不容易,现多采用的方法有:腹水常规检查、腹水脱离细胞学检查、影像学检查及电子胃肠镜检查等,而影像学检查、电子胃肠镜检查的确诊率<40%,腹膜活检的确诊率<60%[11]。腹膜活检、淋巴结活检和腹腔镜检查是有创性检查,多在无创性检查不能明确诊断时选用。陈小银等[12]研究提示经皮穿刺腹膜活检对不明原因腹水的诊断,特别是对腹膜肿瘤和结核性腹膜炎的鉴别诊断具有重要的价值。在临床上呈然经过各种方法的检查仍无法确诊病因时,应视病情需要选择腹腔镜探查,腹腔镜可以直接对腹盆腔内脏器进行观察,发现病灶,并且可以取组织行病理学检查,从而能提高确诊率。有报道腹腔镜对诊断不明的腹水的确诊率为86.0%~97.5%[13],通过腹腔镜进行组织的病理活检是诊断不明原因腹水不可缺少的方法[14]。克力木等[15]对102例不明原因腹水患者行腹腔镜腹腔探查活检术,腹腔镜直视下诊断结核性腹膜炎确诊率高,安全可行。腹腔镜具有广角、较高的清晰度,检查范围可达腹腔、盆腔多脏器,能检测到直径1~2 mm的病变[16]。国外研究提示[17]在渗出性腹水患者中予腹腔镜对病变组织行病理活检既可明确诊断。本组病例6例患者腹水的脱落细胞学检查可见癌细胞,但完善相关检查原发灶不明,如有条件尽可能行腹腔镜检查或剖腹探查以明确诊断。有3例患者行腹腔镜检查,2例确诊为胃癌,1例确诊为卵巢癌。有1例患者以不完全性肠梗阻住院,行剖腹探查发现腹腔内多发淡黄色粟粒样结节伴有肠粘连,病理提示结核性病变,予抗结核治疗后好转出院。
随着目前医疗对自身免疫性疾病的更深入了解,系统性红斑狼疮的临床确诊率有所增高。其临床表现多样、复杂。对于年青的女性患者,需注意询问有无关节疼痛,有无面部皮疹、多浆膜腔积液的症状等,进一步行自身免疫性相关检查以明确诊断。
综上所述,老年非门脉高压性腹水病因主要为恶性肿瘤、腹腔结核、自身免疫性相关疾病。对于老年性非门脉高压性腹水的患者,其诊断需进一步完善检查,对于外院的电子胃肠镜结果,必要时重复检查。结合病史特点,可行多肿瘤标志物、腹水脱离细胞学检查、腹水ADA、自身免疫性相关抗体、腹腔镜活检等方法以提高临床确诊率。
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(收稿日期:2013-01-28 本文编辑:郝明明)