摘要:目的 探讨未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理方法,为临床处理提供参考方案。方法 将我院2009年2月~2014年2月门诊进行宫颈液基细胞学检查确诊为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞的345例患者作为观察对象,将其随机分为甲、乙、丙三组:甲组124例患者3个月后再次进行宫颈液基细胞学检查;乙组113例患者在宫颈液基细胞学检查完毕后联合高危型人乳头瘤病毒检查;丙组108例患者在宫颈液基细胞学检查完毕后联合阴道镜检查并活检。比较三组不典型鳞状上皮细胞患者宫颈上皮内瘤变的检查情况。结果 甲组细胞学异常的CIN检出率为54.05%,细胞学正常的CIN检出率为6.89%,差异有统计学意义(X2=8.81,P<0.05);乙组HPV阳性中CIN检出率为43.90%,HPV阴性中未检查出CIN;丙组108例患者直接进行阴道镜活检CIN的检出率为29.63%;未发现宫颈浸润癌;甲组方法预测ASCUS中宫颈高级别病变(CIN≥Ⅱ以上)的灵敏度为73.9%,特异性为72.8%,阴性预测值为97.7%,阳性预测值为26.4%,乙组这一比例分别为100.0%、65.8%、100.0%、26.7%,经ROC分析,在拐点处两种方法预测ASCUS患者中宫颈高级别病变的准确性无统计学差异(P>0.05)。结论 对高危人群或依从性差人群需进行高危HPV检测或阴道镜活检,并做好ASCUS患者的个性化管理。
关键词:不典型鳞状上皮细胞;人乳头瘤病毒;液基细胞学检查
筛检过程中经常出现的宫颈细胞学异常通常是未明确诊断意义的非典型鳞状细胞(Atypical Squamous Cells of Undetermined Signification, ASCUS),ASCUS可能蕴藏着进一步病变,也可能是反应性变化,为此给临床医师诊断带来了难题[1]。本文比较ASCUS后进行宫颈液基细胞学(Thinprep Cytologic Test, TCT)复查、高危型人乳头瘤病毒检查(High-risk human Papillomavirus, HPV)和阴道镜检查及活检三种检查方法在ASCUS中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院门诊2009年2月~2014年2月接受TCT检查确诊为ASCUS的345例患者作为观察对象,全部观察对象均签署知情同意且自愿加入研究,排除盆腔放射治疗患者、宫颈手术史患者、宫颈切除史患者及妊娠患者。将其随机分为甲、乙、丙三组:甲组124例,年龄21~69岁,平均(34.8±8.4)岁,3个月后再次进行宫颈液基细胞学检查;乙组113例,年龄20~72岁,平均(35.1±9.1)岁,在宫颈液基细胞学检查完毕后联合高危型人乳头瘤病毒检查;丙组108例,年龄22~67岁,平均(34.8±8.2)岁,在宫颈液基细胞学检查完毕后联合阴道镜检查并活检。甲、乙两组在进行完再次TCT检查及HPV检查后行阴道镜检查并活检。全部患者检查均在月经干净后5d进行,检查前48h禁止阴道操作和性生活。经比较,三组观察对象的年龄差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1 TCT检测 采用液基薄层细胞学检查(TCT)技术制片和2011年TBS(The Bethesda System)分级a标准进行诊断。
1.2.2 HPV检测 采用专用HPV采样刷顺时针或逆时针方向在宫颈口旋转3-5圈,将样本留置存储瓶内,采用美国Digence公司的HPV-DNA杂交捕获II代实验检测,该技术可同时对21种HPV基因型进行分型检测,其中包括5种低危亚型:44、42、43、11、6型,13种高危亚型:68、59、58、56、52、51、45、39、35、33、16、31、18型,3种中国人群常见亚型:CP8304、66、53型,(HPV-DNA)<1.5pg/ml时定义为阴性,(HPV-DNA)≥1.5pg/ml时定义为阳性。
1.2.3阴道镜检查 由专门培训过的医师进行检查操作,镜下取宫颈活检,病理检查结果为确切诊断。
1.3统计学分析 采用SPSS19.0统计软件对数据资料进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验,采用敏感性、阳性预测值、阴性预测值、灵敏度指标评价HPV检测和复查细胞学在分流ASCUS患者中的诊断价值,显著性水平a=0.05。
2结果
2.1甲组患者复查TCT情况 甲组124例患者3个月后复查TCT,结果87例为正常,37例为细胞学异常,其中包括ASCUS21例、LSIL12例和HSIL 4例。对124例患者均进行阴道镜活检,未发现宫颈浸润癌。细胞学正常的CIN检出率为6.89%,细胞学异常的CIN检出率为54.05%,差异有统计学意义(X2=8.81,P<0.05);高级别CIN的检出率分别为2.30%和29.73%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2乙组HPV检测情况 乙组113例患者检测结果发现,阳性者41例,占36.28%,阴性者72例,占63.72%,全部患者经阴道镜活检未发现宫颈浸润癌,HPV阳性中CIN检出率为43.90%,高级别CIN检出率为24.39%,HPV阴性中未检出CIN,见表2。
2.3 丙组阴道镜检查结果及不同检测方法预测宫颈高级别病变的价值 丙组108例患者进行阴道镜活检后发现宫颈炎76例,CIN I 11例,CIN II 12例,CIN III 9例,CIN的检出率为29.63%;宫颈高级别病变占19.44%,未发现宫颈浸润癌。 经计算,甲组方法预测ASCUS中宫颈高级别病变的灵敏度为73.9%,特异性为72.8%,阴性预测值为97.7%,阳性预测值为26.4%,乙组这一比例分别为100.0%、65.8%、100.0%、26.7%,经ROC分析,在拐点处两种方法预测ASCUS患者中宫颈高级别病变的准确性无统计学差异(P>0.05)。
3讨论
在全球范围内,宫颈癌的发病率是妇女中仅次于乳腺癌的第二位恶性肿瘤,自上世纪40年代,巴氏提出5级分类法,通过子宫颈癌的早期筛检,全球的宫颈癌发病率和死亡率逐渐呈下降趋势[2]。目前,宫颈癌已经成为唯一一个能够通过医学干预降低其发病率和死亡率的恶性肿瘤,该病的癌前病变阶段会在宫颈细胞学方面出现异常,因此通过对宫颈细胞的筛检有助于临床医师采取及时的医学干预措施降低宫颈癌发生[3]。隨着TBS分类(The Bethesda System, TBS)报告系统和液基细胞学检测技术(Thinprep Cytologic Test, TCT)的改进,宫颈癌早期筛检技术又进入了新台阶。ASCUS是一项细胞病理学术语,其诊断的准确性是建立在诊断系统和检测系统的基础上的,目前TBS系统和TCT检查是临床应用广泛的检查技术,特别是液基细胞学制片技术和TBS报告的应用,大大提高了宫颈癌癌前病变的检出率,从而让宫颈癌有可能通过医学干预成为可以防治的恶性肿瘤[4]。ASCUS作为宫颈细胞学检查中常见的细胞类型,其产生与癌症、CIN、制片不良、炎症刺激等多方面因素有关,但临床并未有足够的证据证明ASCUS包括HPV感染[5]。为此,ASCUS是临床医生难以准确诊断和确定治疗策略的细胞学诊断结果,岑坚敏等人的研究结果认为细胞学诊断为ASCUS的CIN检出率为8.86%~28.27%,本研究中丙组患者CIN检出率为29.63%,基本与芩坚敏的研究结论相符。
本研究中,对ASCUS患者3个月后复查的结果显示,其细胞学正常的CIN检出率为6.89%,细胞学异常的CIN检出率为54.05%,高级别CIN的检出率分别为2.30%和29.73%,差异有统计学意义(P<0.05),因此可以认为复查TCT是分流ASCUS的有效方案。
目前,HPV已被世界公认为引起CIN和宫颈癌的危险因素,Munoz M等人的研究结果认为,HPV-DNA杂交捕获II代实验检测,对高危型HPV阳性患者具有较高的宫颈病变检出率,同时可减少不必要的阴道镜检查[6]。本文对113例患者进行HPV-DNA杂交捕获II代实验检测,HPV阳性中CIN检出率为43.90%,高级别CIN检出率为24.39%,HPV阴性中未检出CIN,与岑坚敏等人的研究结论基本一致,因此对于育龄妇女,高危型HPV检测是非常有效的检测手段[7],是分流ASCUS的重要方法之一。
由于宫颈癌的发生和发展是一个逐渐变化的过程,对ASCUS患者既要尽量减少过度诊疗,又要提高重视。有研究认为高危型HPV持续感染是宫颈癌发生及宫颈高级别病变发生的必然条件,通过高危型HPV检测可分流ASCUS患者,但阳性预测值和特异性较低[8],苏韵华等人认为对于某些假阳性患者,感染HPV后,病毒可在8~10个月后由患者宫颈的自净功能自行消除,同时不引起恶变[9]。与ASCUS患者3个月后复查TCT相比,高危型HPV检测的敏感性高,但特异性低,复查TCT敏感性较高危型HPV检测低,但特异性较高。综合分析认为3个月后复查TCT和高危型HPV检测对宫颈高级别病变诊断的价值无统计学差异(P>0.05)。在进行ASCUS患者的检查中,应进行个体化管理,根据不同人群选择不同检查方法,对高危人群或依从性差人群,需采取高危型HPV检测或阴道镜活检以明确诊断,及时做出处理。
参考文献:
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编辑/申磊