[摘要] 目的 评价液基细胞学检查(LCT)和杂交捕获二代(HC-Ⅱ)人乳头状瘤病毒(HPV)两种方法不同组合的筛查方案在宫颈癌群体筛查中的价值。方法 采用LCT 和HC-Ⅱ HPV两种方法对2004年5月~2009年5月深圳市25~59岁群体妇女共5217例进行同步宫颈癌筛查,对两种检查方法任一项有异常者行阴道镜检查,以病理结果作为最终诊断,评价不同组合的筛查方案在宫颈癌群体筛查中的价值。结果 随着宫颈病变级别升高,高危型HPV感染率及LCT阳性率增加(P<0.05)。比较六种方案对筛查宫颈上皮内瘤变(CIN)2级及以上病变的价值:HC-Ⅱ HPV比LCT敏感性高,HPV-LCT平行实验的敏感性和阴性预测值高,以HPV为基础的筛查其特异性和阳性预测值高,HPV-LCT系列实验可减少阴道镜检查的数目,以LCT为基础的筛查可减少筛查实验的数目。结论 LCT和HC-Ⅱ HPV检测均是目前宫颈癌筛查有价值的方法,在宫颈癌群体筛查中,应根据实际情况选择两种方法不同组合的筛查方案。
[关键词] 宫颈癌; 人乳头状瘤病毒; 杂交捕获; 薄层液基细胞学; 筛查
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-01-03
Different Combination of Liquid-based Cervical Cytological Detection and Hybrid Capture II Human Papillomavirus Test in Cervical Cancer Screening
HUANG Bin LI Ruizhen WU Lanna LIU Zhihong LI Juan TANG Huiru DU Hui WANG Guoping ZHOU Yanqiu WANG Chun WENG Liming WU Ruifang
The Center of Early Diagnosis and Early Treatment for Cervical Carcinoma,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China
[Abstract] ObjectiveTo evaluate the efficacy of different combination of liquid-based cervical cytological test(LCT) and hybrid capture II(HC-Ⅱ)human papillomavirus(HPV)test in cervical cancer screening. MethodsHC-Ⅱ HPV test and LCT were performed for cervical cancer screening in5217 women aged 25~59 years in Shenzhen from May 2004 to May 2009. Any of the women with positve results by HC-Ⅱ HPV test or abnormal cytology underwent colposcopy examination. We used pathological results as the final diagnosis to evaluate the value of different combination of the two tests in cervical cancer screening. ResultsThe HPV-positive rate and LCT-positive rate were increased with the increased level of cervical lesions(P<0.05). We compared the values of six schemes of the combination in detecting cervical intraepithelial neoplasia(CIN) grade 2 or above and found that the HC-Ⅱ HPV test was more sensitive than LCT,the HPV-LCT parallel test showed higher sensitivity and negative prediction value(NPV),the HPV-based screening showed higher specificity and positive prediction value(PPV),the HPV-LCT series tests reduced the number of colposcopy examination and the LCT-based screening reduced the number of screening. ConclusionBoth HC-Ⅱ HPV test andLCT are valuable in screening cervical cancer at present. We should select the scheme of their different combination based on our needs in cervical cancer screening.
[Key words]Cervical cancer; Human papillomavirus; Hybrid capture; Liquid-based cytology; Screening
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率在女性恶性肿瘤中居第2位。据世界范围统计,每年约有46.6万新发病例,80%发生在发展中国家,其中约13万在中国[1]。在发达国家,由于有较完善的宫颈癌筛查制度,其发病率和死亡率巳大幅度下降;在发展中国家,宫颈癌的筛查工作尚不完善,发病率是发达国家的6倍,并且80%的患者确诊时巳发展为浸润癌。我国于50年代开始子宫颈癌普查,通过历年普查,年龄调整死亡率由70年代的 10.7/10万下降到90年代的2.89/10万,下降了63.84%,但在一些高发区,子宫颈癌的发病率与死亡率仍居高不下。将宫颈液基细胞学检查(LCT)和杂交捕获二代(HC-Ⅱ)人乳头状瘤病毒(HPV)检测联合起来应用于宫颈癌及癌前病变的筛查,并对在人群中检出病变的妇女进行治疗,为最有效的预防宫颈癌的工具之一[2]。我院采用以上两项检查对深圳市不同人群共5217例进行宫颈癌筛查,评价LCT 和HC-Ⅱ HPV两种方法不同组合的筛查方案在宫颈癌群体筛查中的价值,现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2004年5月~2009年5月我院对深圳市不同人群5217名妇女进行了防癌筛查。年龄 25~59岁,平均年龄26.55岁。
1.2 方法
1.2.1 取材方法 窥阴器暴露宫颈后,棉球轻轻擦去宫颈表面和穹窿分泌物,用特制的小塑料刷在宫颈外口周围刷取脱落细胞及颈管分泌物,放入细胞保存液中.用于制作薄层涂片进行细胞学检查;再用另一特制的小毛刷伸入宫颈管内旋转6圈并停留 10s后取出,放入标本保存液中,用于13种高危型HPV-DNA的检测。
1.2.2 检查方法
①宫颈液基细胞学检测采用液基细胞薄层涂片技术制成直径2cm的薄层细胞涂片。95%酒精固定,巴氏染色,根据TBS(the bethesda system)2001年阴道/宫颈细胞学诊断系统由细胞病理学医师阅片后进行细胞学诊断。②高危型(HR)HPV-DNA检测采用美国Digene公司提供的HC-11 HPV-DNA分型检测试剂盒检测HPV-DNA含量。第2代杂交捕获试验法可同时进行13种(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等)高危型HPV-DNA检测。HC-II对HR-HPV感染的敏感度限定为1pg/mL。标本的比值RLUs/CO≥1.0定为HPV DNA阳性,标本的比值<1.0定为阴性。③阴道镜检查和病理学检查全部病例均在细胞学和HPV检测后,对上述两种检查方法任一项有异常者行阴道镜检查,并随机对两种检查方法为阴性的妇女按5%的比例进行了阴道镜检查。由两名固定医师行阴道镜检查,阴道镜下如宫颈有异常或可疑病变区则行宫颈活检,必要时行宫颈管诊刮(ECC)。以病理诊断为宫颈上皮内瘤变(CIN)I级以上者为阳性,病理报告为慢性炎症或正常者为阴性。
1.2.3 统计学方法 数据输入微机采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,采用χ2检验,检验标准a=0.05。敏感性与特异性计算公式:敏感性=阳性/(真阳性 +假阴性)×100%;特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%。
2 结果
2.1 宫颈液基细胞学检查结果
5217例中有6例不满意标本。共发现异常涂片者497例,占9.54%,其中意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)343例(占6.58%),低度鳞状上皮内病变(LSIL)55例(占1.06%),高度鳞状上皮内病变(HSIL)72例(1.38%),不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞(ASC-H)12例(2.30%),不典型腺细胞(AGC)7例(0.13%),鳞状细胞癌(SCC)8例(0.15%)。
2.2 高危型HPV-DNA检测结果
5217例中高危型 HPV感染阳性者846例,感染率为16.22%。其中正常或慢性炎症、CINⅠ、 CINⅡ、CINⅢ、SCC的HPV感染率分别为24.75%、78.24%、89.55%、98.25%、100%,随着宫颈病变级别升高,高危型HPV感染率增加(P<0.05)。
2.3 阴道镜下宫颈活检病理结果
阴道镜下宫颈活检813例,其中SCC 11例(1.35%),CINⅢ 57例(7.01%),CINⅡ67例(8.24%),CINⅠ524例(64.45%),CGIN5例(0.62%),正常或慢性炎症149例(18.33%)。5217例中SCC、CINⅢ、CINⅡ、CINⅠ检出率分别为0.21%、1.09%、1.28%、10.04%。
2.4 宫颈液基细胞学结果与阴道镜活检病理结果比较
见表1。
在正常或慢性炎症、CINI、CINⅡ、CINⅢ和SCC中LCT阳性率分别为8.63%、37.79%、71.64%、75.44%、63.64%,随着宫颈病变级别升高,LCT阳性率增加(P<0.05)。
2.5 宫颈液基细胞学检查和高危型 HPV-DNA检测对预测高度病变的评价
见表2。HPV敏感性比LCT高,但特异性低于LCT。HPV与LCT两者串联其敏感性和阴性预测值最高。以HPV为基础的筛查(即HPV LCT:先行HPV检查,如HPV结果为阳性则查LCT,细胞学结果为ASCUS及以上再行阴道镜下活检)其特异性和阳性预测值最高。以细胞学为基础的筛查(即LCT HPV :先行细胞学检查,如结果为ASCUS则查HPV阳性或LCT结果为LSIL及以上行阴道镜下活检)与以HPV为基础的筛查其敏感性和特异性相近。
2.6 6种筛查方案中须行阴道镜检查的数目及筛查实验的数目
单用HC-Ⅱ HPV实验、单用LCT、HPV-LCT平行实验、HPV-LCT系列实验、以HPV为基础的筛查和以细胞学为基础的筛查须行阴道镜检查的数目占筛查人群中的百分数分别为16.22%、9.54%、20.78%、5.06%、5.07%和5.48%。除单用HC-Ⅱ HPV和单用LCT筛查外,以细胞学为基础的筛查其实验数目最少。
3 讨论
3.1 子宫颈癌筛查意义
宫颈癌由CIN发展成宫颈癌需经历大约10年时间。世界卫生组织(WHO)描述CIN Ⅰ级、C1NⅡ级进展到CINⅢ级约需3~8年时间,CIN Ⅰ级转癌率为 0.69%~6.2%,CIN Ⅱ级转癌率为 4.3%~13.3%,CIN Ⅲ级转癌率为 12%~65%[3]。宫颈癌如能早期诊治,预后非常好,原位癌手术切除子宫后5年生存率达100%,CIN Ⅰ级、CIN Ⅱ级局部治疗的治愈率高达90%以上。大量设计优良、实施严谨的的多中心、大样本、病例对照、前瞻性研究已证实,有效的筛查可显著降低子宫颈癌的发病率和死亡率,下降幅度达60%~90%。因此进行宫颈癌防癌普查,能发现早期宫颈癌以及癌前病变,尤其是发现癌前病变,将能遏制病变向癌发展。
3.2 宫颈液基细胞学检查和杂交捕获二代HPV检测在宫颈癌群体筛查中的价值
宫颈液基薄层细胞涂片技术,改变了常规涂片的制片方法,采用取样器全面收集宫颈移形带和颈管的脱落细胞,标本取出后立即放入细胞保存液中,几乎保留了取样器上所得到的全部标本,避免了常规涂片过程中标本固定不及时所造成的假象,并去除了标本中的黏液、血液的干扰,制成均匀的薄层涂片,细胞结构清晰,更易于辨认,较传统涂片提高了检出宫颈高度和低度病变的敏感度。新的宫颈阴道细胞学诊断标准(TBS)于 1988年出台,并于 1991年修改,2001年重新评估完善,强调了标本质量的重要性,采用描述性诊断:鳞状上皮细胞异常:不典型鳞状细胞(ASC)包括意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US)和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞(ASC-H);鳞状上皮内病变(SIL):包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL);鳞状细胞癌。腺细胞异常:不典型腺细胞(AGC),倾向瘤变的不典型腺细胞;颈管原位腺癌(AIS);腺癌。与巴氏细胞学涂片技术相比,其可使发现低度和高度病变的敏感度提高10~15倍。在国内山西子宫颈癌高发现场的一次大规模筛查中,以阴道镜下子宫颈四象限活检及颈管刮片病理结果为依据进行评价,薄层液基细胞学检查识别高度病变的灵敏度和特异度分别为87.0%和94.0%[4]。本研究对我国开放城市深圳不同人群5217名妇女进行了宫颈癌筛查,其细胞学异常率为9.54%,较HR-HPV阳性率稍低。在正常或慢性炎症、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和SCC中LCT阳性率分别为8.63%、37.79%、71.64%、75.44%、63.64%,随着宫颈病变级别升高,LCT阳性率增加。单用LCT对筛查高度病变的灵敏度和特异度分别为74.26%和92.16%,其灵敏度低于山西的筛查结果,而特异度相近。
生殖道HPV感染与宫颈癌的关系最早由德国病毒学家ZurHausen提出。通过流行病学研究和生物学研究已经明确HPV感染为宫颈癌前病变和浸润性宫颈癌发生的必要条件[5-7]。子宫颈癌发病中HPV感染的人群归因百分比超过90%,HPV阴性者几乎不会发生子宫颈癌(阴性预测值 99%)。目前HC-Ⅱ HPV检测已成为较好的宫颈癌筛查方法。本研究中高危型 HPV感染率为16.22%,其中正常或慢性炎症、CINⅠ、 CINⅡ、CINⅢ中的检出率分别为24.75%、78.24%、89.55%、98.25%,宫颈癌患者中高危型 HPV感染率达100%,HPV检出率随病变程度加重而呈趋势性增高。单用HC-Ⅱ HPV检测对筛查高度病变的灵敏度和特异度分别为94.85%和85.87%,其检测的敏感性大于细胞学和阴道镜检查,但其特异度较细胞学低。与国内山西省的研究结果相似。
比较表2中6种不同的宫颈癌筛查方案,宫颈液基细胞学检查和杂交捕获二代HPV检测均是目前较好的宫颈癌筛查方法,HC-Ⅱ HPV检测CIN的敏感性比液基细胞学检查高,但特异性较细胞学低。HC-Ⅱ HPV检测与LCT两者串联其敏感性和阴性预测值最高。以HPV为基础的筛查其特异性和阳性预测值最高。HC-Ⅱ HPV检测与LCT两者并联可减少阴道镜检查的数目。除单用HC-Ⅱ HPV和单用LCT筛查外,以LCT为基础的筛查可减少筛查试验的数目。以HPV为基础的筛查和以LCT为基础的筛查其敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均较相似。6种不同的宫颈癌筛查方案均能筛查出全部(11例)宫颈癌患者。本研究对85例HPV与LCT双阴性的妇女进行了阴道镜下活检,仅有3例CIN Ⅱ,无一例CINⅢ及以上病变。值得注意的是,任何一种筛查方案都有假阴性率和假阳性率,HPV和LCT并联时假阴性率最低,而以HPV为基础筛查时假阳性率最低。在宫颈癌群体筛查中,应根据医疗条件、经济状况及筛查成本选择合适的筛查方案[8,9]。
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(收稿日期:2009-10-10)