【摘要】目的探讨周围型肺癌侵犯胸壁手术的治疗方法及疗效分析。方法对我院于1998年9月至2009年9月共采用手术治疗侵犯胸壁的19例周围型肺癌患者进行回顾性分析。结果19例患者采用开胸行肺癌根治术,术中均见肿瘤侵犯胸壁粘连,其中壁层胸膜部分切除术11例,肋骨部分切除8例,胸壁重建术2例,合并膈肌部分切除2例,上腔静脉部分切除3例,心包部分切除术3例。本组患者1、3、5年总生存率分别为84.2%、42.1%和15.8%,平均生存时间23.4个月。结论周围型肺癌侵犯胸壁手术疗效较好,而且生存率明显较高。
【关键词】 肺癌侵犯胸壁治疗效果
【中图分类号】 R734【文献标识码】 A【文章编号】 1673-9795(2011)02(c)-0126-02
肺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一,而且有不断上升的趋势。周围型肺癌指发生于肺段支气管以下位置在肺的周围部分的肺癌,以腺癌多见,临床症状出现较晚,早期发现、早期诊断较困难直接影响其治疗效果,往往在体检或侵犯胸壁出现症状时才被发现,能手术者较少,疗效较差。在周围型肺癌的诊断中,影像学检查是诊断周围型肺癌的主要手段之一,而薄层CT扫描对病灶定位及定性诊断的准确率明显较高,周围型肺癌则一般不易通过纤维支气管直接窥见,其确切的诊断需通过纤维支气管镜毛刷或经皮肤行病灶直接穿刺抽吸作细胞学检查获得,手术切除的机会相对高些,手术的安全性也较大[1]。8%~10%的周围型肺癌患者,在就诊时肿瘤直径常>5cm,已侵犯胸壁,我院于2005年9月至2009年9月共采用手术治疗侵犯胸壁的周围型肺癌患者19例,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
19例患者中,男16例,女3例,平均年龄56岁(36~79岁)。CT检查示瘤体平均直径为4.1cm(3.5~6cm)。10例术前明确有胸壁侵犯。鳞癌1例,腺癌17例,腺鳞癌1例。11例肿瘤侵犯局限在壁层胸膜,8例侵犯更深层组织,19例术前经多项检查均未见其他部位转移,均无胸水。
1.2临床表现
胸痛17例;胸闷18例;气急3例;发热2例;咳嗽2例;血丝痰2例。发病部位,见表1。
1.3X线及CT表现
X线表现:肺野周边可见半圆形或圆形块状影,可见块状影肺野侧不规则,阻塞支气管出现节段性肺炎、肺不张影。CT表现:CT可清晰地显示肺野周边中的块状阴影,增强后可见肿块与血管、心包、膈肌、胸壁的侵润情况,侵润深度,与肋骨骨膜的界限,有无肋骨破坏,并可见有无纵膈淋巴结肿大,有无胸水,并作术前肿瘤分期,对指导治疗有重要价值。
1.4病理学依据
周围型肺癌的支气管镜检常无异常发现,痰检及刷检细胞学检查常为阴性。病理学依据主要来自经胸壁穿刺活检得到。本组术前阳性病理数17例,均为一次活检针穿刺得到病理学结果,另2例术中取组织快速病检得到。
1.5统计学分析
应用SPSS统计软件处理,计量资料以均数c2标准差表示,同期组间比较采用t 检验,P<0.05表示有统计学意义。
2方法
我院对19例患者16例行术前化疗1~2周期后,1周期13例,2周期3例,19例患者均在全麻下气管单腔插管下行单叶肺癌根治术[2],切口在肿块边缘的下一肋或上一肋进胸切除一肋骨,便于胸腔内暴露肿块及壁胸膜,不宜在肿块正对胸壁出进胸,进胸后对其中10例病人行胸腔生理盐水冲洗液离心行细胞学检查均未找到癌细胞。有侵犯时,分离侵犯粘连时会造成肿瘤细胞脱落,选择远离肿瘤以便切除部分胸壁及肿块,整块切除减少肿瘤细胞脱落播散种植,而不应行胸膜外肺切除,对胸壁切缘应距肿块侵犯胸壁边缘1公分以上,深度超过0.5公分以上,在肋骨处剥离骨膜[3],如骨膜有侵犯,截去部分肋骨,如肋骨骨膜剥离较长及骨膜剥离较多时,亦可截去此段肋骨,一般去除相邻两根肋骨,不需行胸壁重建,达3根以上需行胸壁重建,对侵犯心包或膈肌可一并切除侵犯部分,侵犯上腔静脉处理稍困难一些,我院有3例部分上腔静脉侵犯,未超过周径1/2,纵向长度未超过3cm,2例切除以后直接5-0Polene线连续缝合,1例行心包片加宽缝合。分离侵犯部位后肺叶切除一般较易,淋巴结清除也较易,对胸壁创面给予热盐水热敷压迫止血,术后蒸馏水清泡30min以破坏脱落肿瘤细胞。术后完成6周期的化疗,然后每半年复查1次,持续3年,以后电话随访至术后5年。未满3、5年的不计入此年层内计算,计入上一年层统计。
3结果
19例周围型肺癌侵犯胸壁及邻近组织病人采用开胸行肺癌根治术,单肺叶根治17例,全肺根治术2例,术中均见肿瘤侵犯胸壁粘连,其中壁层胸膜部分切除术11例,肋骨部分切除8例,胸壁重建术2例,合并膈肌部分切除2例,上腔静脉部分切除3例,心包部分切除术3例。本组患者1、3、5年总生存率分别为84.2%(16/19)、42.1%(8/19)和15.8%(3/19),平均生存时间23.4个月。患者出现胸壁局部复发11例,合并恶性胸水7例,出现骨转移7例,患侧颈部淋巴结转移7例,脑转移3例,肺内扩散3例,其他处转移2例。
4讨论
周围型肺癌侵犯胸壁及邻近组织(如膈肌、心包)较常见,根据UICC2009年版肺癌分期:为T2~T3,如无胸水及胸膜转移结节,即未到M1a,分期在Ⅱb-Ⅲa期,仍可手术,但一旦有胸水或胸膜转移结节则分期到了Ⅳ期,无手术指针,我院对已经确诊的周围型肺癌患者如有胸水,虽然胸水穿刺液中未见癌细胞,仍可划入M1a(我院的胸水检出阳性率低),加以化疗,如消失再考虑手术。对胸膜转移结节的诊断,有一定难度,虽我院购进了16排螺旋CT对2mm以上的结节检出率较前提高,但仍有一定假阴性,我院曾有多例术前未见胸膜转移结节,但开胸后见大量细小播散结节,手术即刻终止,给病人带来不必要的痛苦及医疗费用。
周围型肺癌一旦突破脏层胸膜[4],就有可能有癌细胞脱落进入胸腔,造成胸膜内癌细胞种植,早期手术中常难以发现,但这种事实常已经存在,手术后短时间内就会发生胸膜结节、胸腔内积液、胸痛,出现晚期症状,短期内死亡。手术对平均无瘤生存时间无延长,没有意义,反而增加痛苦及费用。对于周围型肺癌侵犯胸壁及邻近组织的病人,我们常规先进行新辅助化疗,已达到杀灭脱落的及种植的癌细胞,抑制癌细胞的移行及脱落,降低术后早期复发。但在我院实施起来仍有一定的难度,对于我院早先做的一些病例,患者要求直接做手术,术后再化疗,在我们统计中发现有3例是此类情况。
我院该组术后1、3、5年生存率分别为84.2%、42.1%和15.8%,平均生存时间23.4个月,与历史资料手术组相比,1、3、5年生存率分别为70.88%、40.32%和24.19%,2组差异:术后第1年和第5年有显著性差异(P <0.01),第1年显著高于历史资料,第3年无显著性差异,第5年显著低于历史资料组,比较显示,侵犯胸壁的周围型肺癌手术后,在早期仍可取得较好生存比率,在第3年没有优势,第5年较历史资料比较显著降低,说明远期效果还是较差,原因可能与肿瘤突破壁层胸膜,已经造成肿瘤细胞脱落种植胸腔[5],已经达到Ⅳa期,只是术前没有细胞学依据而已,从胸壁局部复发11例,合并恶性胸水7例可以说明,再则侵犯胸壁造成转移途径增多,也是手术无法彻底清除肿瘤细胞的原因,降低生存时间。但与“在可切除的Ⅲa期非小细胞肺癌系统纵膈淋巴结清扫术后1、3、5年生存率分别为88%、37%、16%及术后中位生存期为23.5个月”对比资料相仿,说明手术效果与ⅢA期肺癌相近,并且有可能存在Ⅰ、Ⅱ期的低分期病例干扰分析,对侵犯胸壁的周围型肺癌患者,我们还是主张积极手术,可以收到较好的治疗效果,在这强调术前新辅助化疗的实施,对5年生存率有较大的提高。
参考文献
[1]章绪辉,罗良平,周序珑,等.周围型非小细胞肺癌CT征象、预后与CD44v3、CD44v6表达的相关研究[J].中国医学影像技术,2009(7).
[2]郭华,岳松伟,高剑波,等.周围型肺癌螺旋CT征象与VEGF表达的相关性研究[J].中国医学影像技术,2008(9).
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[5]张国庆,韩峰,高胜利,等.2种纵膈淋巴结清扫方式治疗的219例Ⅲa期非小细胞肺癌患者生存分析[J].癌症,2007(26).
【收稿日期】 2011-01-24