摘要:目的 观察内科胸腔镜检查对恶性胸腔积液的诊断价值。方法 选择贵阳市公共卫生救治中心2011年1月至2016年11月接收内科胸腔镜诊断恶性胸腔积液的患者110例。对所有患者行内科胸腔镜检查,观察患者诊断阳性率、病理类型、术中标本采取疼痛率及出血率。结果 110例患者在经内科胸腔镜检查后阳性率为90%,出血率为2.9%,疼痛率为78.99%。结论 采用内科胸腔镜对恶性胸腔积液行诊断,诊断阳性率高,安全性好,结果可靠,对恶性胸腔积液的诊断具有一定临床价值。
关键词:内科胸腔镜检查;恶性胸腔积液;诊断价值
恶性胸腔积液是指任一原因引起的胸膜内出现过多的液体,其常见症状如胸水,近年来,随着肿瘤发病率的上升,恶性胸水在胸水患者中的占比超75%,恶性胸水由于诊断困难,脱落细胞阳性率及胸膜活检率相对较低,故内科胸腔镜能有更好的阳性率,其具有创伤及副反应的可接受性等优势。对恶性胸腔积液诊断及治疗均起到促进作用[1]。本研究就内科胸腔镜在恶性胸腔镜积液中的诊断价值作如下研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月至2016年11月至2016年11月于贵阳市公共卫生救治中心经内科胸腔镜诊断胸腔积液患者110例,男57例,女53例,平均年龄(63.27±7.81)岁,平均病程(4.79±3.31)个月;左侧胸腔积液40例,右侧胸腔积液35例,双侧胸腔积液35例。所有患者均经胸水细胞学、生化检查、胸水常规及胸部影像学等检查后,均未获取相关肿瘤病理学证据。
1.2 方法 仪器采用德国生产可弯曲内科电子胸腔镜Olympus LTF-240,术前对患者行常规手术禁忌排除检查。术中实施吸氧治疗、心電监护,静脉对症支持治疗给予患者哌替啶(杜冷丁)(青海制药厂有限公司,国药准字H63020017)。术中取健侧卧位,于患者健侧胸壁下置入软垫。常规铺巾并行皮肤消毒,实施局部麻醉。后结合胸部B超定位具体切口位置,行切口时尽量避开胸腔粘连处。用手术刀选择患者腋中线4-6肋之间,于其肋骨上缘与肋骨平行处做约1cm切口。利用血管钳对内皮层行逐层钝性分离后进入胸腔内,将套管置入。拔出针芯后,沿套管将内墙胸腔镜插入并连接电视录像系统。对粘连带行钝性分离,将包裹性分隔打通后,尽可能将全部胸腔积液完全吸出,在对整个胸腔详细探查后利用活检钳于病变处截取多块组织,行刷检涂片后送行病理检查。检查包括病理检查及抗酸杆菌检查。待取得检查样本后,退出胸腔镜,待经套管将20F硅胶引流管置入后可拔出套管,利用皮针及7号线缝合引流管并固定于皮肤上,后行无菌敷料包扎,结束手术。
1.3 评价指标 记录恶性胸腔积液的病理活检结果及诊断阳性率,观察患者在行病变样本取样时胸膜局部疼痛及出血情况发生率,若出血量将活检部位快速掩盖并蔓延向四周为出血量多。
2 结果
2.1 胸腔镜检查结果及阳性率 110例患者在经内科胸腔镜检查后阳性率为90%(99/110),其中恶性胸膜间皮瘤4例,原发性肺癌并胸膜转移83例(鳞癌14例、腺鳞癌6例、腺癌59例、小细胞癌20例),其他12例为肺外肿瘤胸膜转移:乳腺癌胸膜转移4例,鼻炎平滑肌肉瘤胸膜转移3例,胸腺胸膜转移2例,直(结)肠腺癌胸膜转移1例,淋巴细胞性淋巴胸膜转移2例。
2.2 出血及疼痛情况 110例患者共实施壁层胸膜病理标本采集138例次,出血较多4例次,出血率为2.9%,并对患者实施止血治疗。疼痛109例次,疼痛率为78.99%,在标本取得后疼痛感自行消失。
3 讨论
胸膜活检、胸水细胞学检查、外科胸腔镜、内科胸腔镜、开胸手术等均是临床诊断胸腔积液的主要方法。熊震[2]等研究指出,经皮穿刺胸膜活检及胸膜活检诊断准确率分别为(86.2%、85.2%),二者活检准确率均不理想,且前者在诊断由纵膈胸膜病变及脏层胸膜病变所引发的胸腔积液中无明显价值。外科胸腔镜与开胸手术诊断胸腔积液虽有一定诊断准确率,然而该诊断方法具有风险高、创伤大、费用高昂等缺点。熊震[2]等对405例不明原因胸腔积液实施内科胸腔镜活检指出,患者平均住院费用为3267.5元,显著低于外科胸腔镜活检患者的11703.4元。说明,外科胸腔镜费用高昂,易增加患者经济负担。
目前常用诊断胸腔积液方法有闭式胸膜活检术、胸水细胞学检查及经内腔镜活检,前者对恶性胸腔积液的诊断敏感度低于后者[3],符诒慧[4]等研究指出,利用闭式胸膜活检术诊断恶性胸腔积液其阳性检出率为40%-75%。而胸水细胞学阳性检出情况同原发肿瘤类型的分化程度相关,故该方法检测恶性胸腔积液阳性率为62%-90%。同时,若在对患者行阳性率检测时利用超声引导下经皮胸膜活检及CT可显著提高恶性胸腔积液的诊断阳性率。经胸腔镜活检是目前临床较为认可的诊断恶性胸腔积液阳性检出率较高的方法,且由于该方法较其他检测方法更容易取得更具代表性、更大的组织标本,因此比闭式胸膜活检术及胸水细胞学检查对胸膜恶性肿瘤的早期诊断与组织学分类更为有利。张永祥[5]等研究指出,经内科胸腔镜胸膜活检其恶性胸腔积液阳性诊断率为92.5%,同本研究结果相符。
本研究对本中心收治110例恶性胸腔积液患者给予内科胸腔镜诊断,对胸腔积液的诊断准确率为90%,同查小芳[6]等研究报告相一致。提示利用内科胸腔镜诊断恶性胸腔积液阳性诊断率高。同时本研究结果显示,在检出的阳性患者中主要为原发性肺癌并胸膜转移及其他恶性肿瘤胸膜转移。且患者在行诊断过程中,出血率及疼痛率均见低,且经一定处理后自行消失。表明,利用内科胸腔镜诊断恶性胸腔积液患者出血情况少,无明显疼痛感,安全性高。究其原因有以下几点:①内科胸腔镜可直接探查胸膜病变处,且视野清晰,在图像直视下根据病变特征可行初步诊断且诊断率高;②可在直视条件下对可疑病灶清洗观察,避免了针刺胸膜活检盲目性;③样本取材量大。行组织学检查后诊断阳性率高;④操作简单;⑤安全性高。内科胸腔镜检查未见致死病例。患者检查后并发症少,无明显疼痛感,且价格较其他活检法低,患者易接受[7-8]。
综上所述,采用内科胸腔镜对恶性胸腔积液行诊断,诊断阳性率高,安全性好,结果可靠,对恶性胸腔积液的诊断具有一定临床价值。
参考文献:
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[5] 张永祥,张力,李月川,等.经内科胸腔镜刷检对恶性胸腔积液诊断的应用价值[J].天津医药,2016,44(9):1160-1163.
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[8] 李清贤,王慧林.内科胸腔镜对胸腔积液诊断和治疗的临床价值[J].国际呼吸杂志,2016,36(4):262-264.
作者简介:
段永薇 女 1980年10月 贵州贵阳 本科 主治医师 贵阳市公共卫生救治中心 肿瘤科 肺部肿瘤